Εμβοές

Έχω ένα βουητό στα αυτιά μου. Τι είναι οι εμβοές; Τι τις προκαλεί;

Πολύ συχνά προσέρχεται ασθενής στον ΩΡΛ με μοναδικό σύμπτωμα “βουίζουν τα αυτιά μου”, δηλαδή με εμβοές.

Ο ασθενής πολύ συχνά αναφέρει πως:

• Βουίζουν τα αυτιά μου ή βουίζει το αυτί μου (σε περιπτώσεις μονόπλευρων εμβοών)
• Ακούω ένα σφύριγμα ή κουδούνισμα.
• Ακούω τζιτζίκια.
• Ακούω σαν κάτι να κουνιέται μέσα στο αυτί μου.
• Ακούω τον παλμό της καρδιάς μου μέσα στο αυτί.

Σημαντική διαφορά υπάρχει ανάμεσα στις αντικειμενικές και υποκειμενικές εμβοές :

Υποκειμενικές εμβοές – είναι οι συχνότερες.

Οι πιο συχνές είναι οι υποκειμενικές εμβοές και γίνονται αντιληπτές μόνο από τον ασθενή. Στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται διαλείπον ή συνεχές σφύριγμα, θόρυβος, βουητό, κουδούνισμα. Οι εμβοές εκδηλώνονται περισσότερο το βράδυ, λίγο πριν τον ύπνο, οπότε και οι ήχοι του περιβάλλοντος είναι πολύ μικροί και δεν κρύβουν τις εμβοές. Τέτοιες ακουστικές αντιλήψεις εμφανίζονται από την νευρωνική πλαστικότητα στο κεντρικό ακουστικό σύστημα που προκαλείται μετά από κάποιο πρόβλημα στην ακοή. Από αυτή την άποψη, οι υποκειμενικές εμβοές είναι σύμπτωμα κάθε ασθένειας του περιφερικού ή/και κεντρικού ακουστικού συστήματος που σχετίζεται με δυσλειτουργία της ακοής. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι εμβοές δεν είναι σύμπτωμα μιας οργανικής ή λειτουργικής νόσου του αυχένα ή συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης ή άλλης ορθοπεδικής ή οδοντιατρικής αιτιολογίας. Ομοίως, οι εμβοές δεν προκαλούνται από συναισθηματική, πνευματική ή σωματικής δυσφορίας. Παρόλα αυτά η συχνότητα και η ενόχληση των εμβοών επιτείνει αυτά τα προβλήματα.

Αντικειμενικές εμβοές

Οι ασθενείς που εμφανίζουν αντικειμενικές εμβοές, παρατηρούν μια πραγματική υπαρκτή ενδογενή ακουστική πηγή που προέρχεται από το μέσο ους, την ευσταχιανή σάλπιγγα, τη μαλακή υπερώα ή εξωκρανιακά ή ενδοκρανιακά αγγεία. Τέτοια ακουστικά φαινόμενα μπορούν επίσης να γίνουν αντιληπτά από άλλο άτομο με την χρήση στηθοσκοπίου. Αυτές οι εμβοές είναι σχετικά σπάνιες.

Μη σφύζουσες εμβοές

Βασιζόμενοι σε μια υποκειμενική νόσο, οι ασθενείς παρατηρούν διαλείποντα κλικ εξαιτίας της σύσπασης των μυών του μέσου ωτός ή των μυοκλονιών της μαλακής υπερώας, αναπνευστικό ήχο λόγω μη φυσιολογικού μεγάλου εύρους της ευσταχιανής σάλπιγγας.

Σφύζουσες εμβοές

Ο ασθενής ακούει συνεχώς ή περιστασιακά έναν παλμικό ήχο.

Αιτίες είναι

• η ενδοκράνια υπέρταση,
• οι όγκοι που λέγονται παραγαγγλιώματα (glomus tumour),
• το αγγειακό ανεύρυσμα,
• το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο,
• η στένωση ή θρόμβωση εξωκρανιακών ή ενδοκρανιακών αγγείων,
• η παραμένουσα αρτηρία του αναβολέα,
• καθώς και συστηματικές νόσοι, όπως η αναιμία.

Η εικόνα αντιστοιχεί σε αξονική τομογραφία ασθενούς με παραμένουσα αρτηρία του αναβολέα.

Για ποιο λόγο συμβαίνουν τα βουητά στα αυτιά; Τι τις προκαλεί;

Οι υποκειμενικές εμβοές είναι ένα σύμπτωμα οποιασδήποτε νόσου του περιφερικού ή/και κεντρικού ακουστικού συστήματος.

Χαρακτηριστικά συνδέεται με δυσλειτουργία της ακοής με την ακόλουθη φθίνουσα σειρά επίπτωσης:

• το 32% των εμβοών οφείλεται σε βλάβη από θόρυβο στο έσω ους λόγω έκθεσης σε δυνατό ήχο.
• το 12% λόγω οξέος ακουστικού τραύματος του έσω ωτός, από έκθεση σε ηχητικά ερεθίσματα από περίστροφα, στρατιωτικά όπλα, πυροτεχνήματα και άλλα.
• το 8-10% λόγω νευροαισθητήριας απώλειας ακοής (αιφνίδια βαρηκοΐα).
• το 8% λόγω Νόσου Meniere.
• το 7% λόγω νευροαισθητήριας απώλειας της ακοής η οποία σχετίζεται με την ηλικία (πρεσβυακουσία).
• το 6% λόγω τοξικής λαβυρινθίτιδας εξαιτίας οξείας μέσης ωτίτιδας.
• το 4% λόγω χρόνιας μέσης ωτίτιδας με χολοστεάτωμα.
• το 2% λόγω ωτοσκλήρυνσης.
• το 1% λόγω ακουστικού νευρινώματος.

Το υπόλοιπο 20-23% των εμβοών μπορεί να έχει προκληθεί από

• κατάληψη του έξω ωτός από κερί, εξόστωση ή άλλα (μυριγγίτιδα, ρήξη ή διάτρηση τυμπανικού υμένα, δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας λόγω οξείας ή χρόνιας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, βαρότραυμα μέσου ωτός, τυμπανοσκλήρυνση, ρήξη της μεμβράνης της στρογγυλής θυρίδας, κάταγμα κροταφικού οστού λόγω τραύματος κεφαλής),
• μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα, φαρμακευτική ωτοτοξικότητα, δηλητηρίαση από αλκοόλ ή ναρκωτικά, περιτοναϊκή αναισθησία, οσφυονωτιαία παρακέντηση, πολλαπλή σκλήρυνση, νευροινωμάτωση, πολυνευροπάθεια, έρπητα ζωστήρα, συστηματική ιογενής λοίμωξη (ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα κτλ.),
• απώλεια ακοής έσω ωτός σχετιζόμενη με ποικίλα σύνδρομα (Alport, Cogan, Usher κ.ά.) ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (Wegener, ερυθηματώδης λύκος κ.ά.), απώλεια ακοής έσω ωτός σχετιζόμενη με διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. ή συγγενή απώλεια ακοής έσω ωτός).

Πως σταματάει το βουητό;

Υποκειμενικές εμβοές

Οι υποκειμενικές εμβοές δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν άμεσα. Είναι σημαντικό να εξηγηθούν αυτά τα ζητήματα στον ασθενή στην οξεία φάση, π.χ. πρώτες συμβουλές εμβοών.

Αντικειμενικές εμβοές

Η θεραπεία απευθύνεται στην υποκείμενη νόσο:

• Σε περίπτωση σπασμών των μυών του μέσου ωτός, μυριγγοτομή και εισαγωγή σωληνίσκου ή διατομή του μυός του τυμπάνου ή του τένοντα του αναβολέα μπορεί να είναι χρήσιμο.
• Σε περίπτωση μυόκλονων της μαλακής υπερώας: ενέσεις με αλλαντική τοξίνη επιτυγχάνει σχετικά καλά αποτελέσματα.
• Αν οι ασθενείς παρατηρούν αναπνευστικούς θορύβους λόγω συνδρόμου χαίνουσας ευσταχιανούς, μια προσπάθεια να θεραπευτούν οι εμβοές με την εφαρμογή μιας αδρανούς αλοιφής στο τύμπανο ή τη μυριγγοτομή και η εισαγωγή ενός σωληνίσκου μπορεί να είναι χρήσιμη.
• Οι σφύζουσες εμβοές λόγω ενδοκράνιας υπέρτασης μπορούν να απαιτούν νευροχειρουργική επέμβαση σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Οι σφύζουσες εμβοές λόγω αγγειώματος, ανευρύσματος, αρτηριοφλεβικού συριγγίου, θρόμβωσης εξωκρανιακών ή ενδοκρανιακών αγγείων πρέπει να αντιμετωπίζονται από αγγειολόγο και αγγειοχειρουργό.
• Χειρουργική θεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία για glomus (παραγαγγλίωμα).

Οξεία φάση (διάρκειας μικρότερης των 3 μηνών).

Οξείες εμβοές λόγω αυξημένης έντασης ήχου ή ακουστικού τραύματος του έσω ωτός, ιδιοπαθούς νευροαισθητήριας απώλειας ακοής (ξαφνική κώφωση), συνδρόμου Meniere, τοξικής λαβυρινθίτιδας, ρήξης της μεμβράνης της στρογγυλής θυρίδας, κατάγματος του κροταφικού οστού λόγω τραύματος κεφαλής θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ημερήσια δόση 250-500 mg πρεδνιζολόνης ενδοφλεβίως σε 3 διαδοχικές ημέρες. Σε περίπτωση μερικής ή μη ύφεσης, η θεραπεία με πρεδνιζολόνη πρέπει να συνεχιστεί από του στόματος χορήγησή της για 9 ημέρες. Η θεραπεία με πρεδνιζολόνη θα πρέπει να συνοδεύεται από αναστολείς της γαστρικής αντλίας των πρωτονίων (40 mg ομεπραζόλης την ημέρα).

Θα σφυρίζουν τα αυτιά μου για πάντα;

Tο αποτέλεσμα εξαρτάται από την ποιότητα της αρχικής και της συνεχής ιατρικής παρακολούθησης, π.χ.:

• Ενημέρωση του ασθενούς ότι οι αντιλήψεις των εμβοών προκύπτουν από την ανεπαρκή νευρωνική πλαστικότητα στο κεντρικό ακουστικό σύστημα που προκαλείται από την αποτυχία της ακουστικής εισόδου.
• Λήψη ακριβούς ιστορικού και ΩΡΛ εξέταση για την διάγνωση νόσου του περιφερικού και/ή κεντρικού ακουστικού συστήματος που προκάλεσε τις εμβοές.
• Ενημέρωση του ασθενούς για τη φαρμακευτική και/ή χειρουργική θεραπεία των εμβοών.
• Επιλογή των ψυχοθεραπευτικών-ψυχοσωματικών στρατηγικών θεραπείας αν είναι απαραίτητο.

Μόνο για γιατρούς

Επιδημιολογία

Παροδικές αντικειμενικές εμβοές γίνονται αντιληπτές περίπου στο 35-45% του πληθυσμού των βιομηχανικών περιοχών τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους. Το 13-17% έχουν αντιληφθεί εμβοές για μεγαλύτερη χρονική περίοδο στη ζωή τους, με ετήσια επίπτωση 0.33% στη Γερμανία.

Το σημείο επιπολασμού των συνεχών χρόνιων εμβοών (αντιληπτές για περισσότερο από 6 μήνες έως χρόνια) κυμαίνεται στο 4% του πληθυσμού των βιομηχανικών περιοχών, από το οποίο το 0.5-1% θεωρούν ότι πλήττονται σοβαρά ψυχοσυναισθηματικά.

Οι ασθενείς που αντιλαμβάνονται τις εμβοές για περισσότερο χρονικό διάστημα στη ζωή τους, το 35-37% παρατηρούν τις εμβοές σε ήσυχο περιβάλλον μόνο(βαθμός I) : 44-51% αντιλαμβάνονται τις εμβοές μονίμως, ωστόσο μπορούν να «καλυφθούν» σε περιβαλλοντικό θόρυβο (βαθμός II). Σε μόνο το 14-17% των περιπτώσεων, οι εμβοές γίνονται αντιληπτές σε σχετικά δυνατούς περιβαλλοντικούς θορύβους (βαθμός III).

Σύμφωνα με πρόσφατη αξιολόγηση περίπου 12000 μελών της German Tinnitus Support Group που αντιλαμβάνονταν τις εμβοές για περισσότερο από 6 μήνες μέχρι και χρόνια, το 45% εντοπίζει τις εμβοές και στα δύο αυτιά, ενώ σε >45% η αντίληψη των εμβοών εντοπίζεται στο μέσο της κεφαλής. Οι ασθενείς που αντιλαμβάνονται τις εμβοές στο ένα μόνο αυτί, το 29% αυτών τις εντοπίζει στο αριστερό αυτί και 20% στο δεξί.

Η μεγάλη συχνότητα εμφάνισης αμφίπλευρων εμβοών (δηλαδή και στα δύο αυτιά) είναι κατά μέσο όρο περίπου 46% και η ελαφρά «προτίμηση» εμβοών του δεξιού αυτιού είναι επίσης γνωστή από προηγούμενες αξιολογήσεις μεταξύ μη επιλεγμένου πληθυσμού.

Η επίπτωση των εμβοών είναι λίγο μεγαλύτερη (1-5%) σε γυναίκες από ότι σε άνδρες.

Οι εμβοές είναι πιο κοινές σε άτομα ηλικίας μεταξύ 40 και 60 ετών, ωστόσο υπάρχει αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των εμβοές σε νεότερα άτομα λόγω έκθεσης σε θόρυβο, όπως δυνατή μουσική σε χώρους διασκέδασης. Δεδομένα από μακράς περιόδου μελετών σχετικά με την συχνότητα εμφάνισης και του επιπολασμού των χρόνιων εμβοών (περισσότερο από 6 μήνες έως και χρόνια) σε τέτοιο πληθυσμό δεν είναι διαθέσιμες μέχρι τώρα.

Διαγνωστικές διαδικασίες

Συνιστώμενο Ευρωπαϊκό Πρότυπο

1. Λεπτομερές ιστορικό των εμβοών βάση προτύπων π.χ. Goebel και Hiller (1998)
   • Τύπος/χαρακτήρας των εμβοών: μονόπλευρες, αμφίπλευρες, διαλείπουσες ή συνεχόμενες, συχνότητα των εμβοών, επίπεδο κάλυψης τους από περιβαλλοντικό θόρυβο(βαθμός I-III).
   • Οπτική αναλογική κλίμακα (κυμαίνεται από 1 έως 10) σχετικά με την ένταση και την ενόχληση.
   • Έναρξη και διάρκεια των εμβοών.
   • Πιθανές αιτίες και μηχανισμοί πυροδότησης των εμβοών.
   • Σχετιζόμενα ακουστικά προβλήματα, υπερακουσία ή φωνοφοβία.
   • Ιστορικό ΩΡΛ νόσων και χειρουργείων.
   • Ιστορικό τραύματος κεφαλής και/ή άλλα ατυχήματα.
   • Ιστορικό νευρολογικών, ψυχιατρικών ή ψυχοσωματικών ή ορθοπεδικών νόσων.
   • Εμβοές σχετιζόμενες με άλλες ενοχλήσεις (διαταραχή ύπνου, συγκέντρωσης και προβλήματα προσοχής, ψυχοσυναισθηματικά και ψυχοκοινωνικά προβλήματα, κτλ.).
   • Οικογενειακό ιστορικό.
   • Επαγγελματικό ιστορικό.
   • Ψυχαγωγικές δραστηριότητες.
2. Ωτοσκόπηση του ωτός.
3. Τυμπανομετρία και sαντανακλαστικό.
4. Ακοόγραμμα.
5. Ακοομετρικές μετρήσεις εμβοών (αντιστοίχιση συχνότητας, έντασης).
6. Aκουστική μέτρηση απόκρισης του εγκεφαλικού στελέχους (ABR).

Χρήσιμες πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες

• Παροδικά προκλητές ωτακουστικές εκπομπές
• Παραμόρφωση προϊόντων ωτακουστικών εκπομπών
• Φωνητική ακοομετρία
• Αιθουσαία δοκιμασία με χρήση βίντεο-οπτικογραφίας
• Ηλεκτροκοχλιογραφία
• MRI σε περίπτωση παθολογικών αποκρίσεων του εγκεφαλικού στελέχους και/ή σε περίπτωση πιθανής ενδοκράνιας νόσου
• Αξονική τομογραφία του κροταφικού οστού σε περίπτωση χρόνιας μέσης ωτίτιδας, μαστοειδίτιδας, χολοστεατώματος, τραύματος κεφαλής κτλ.
• Doppler duplex sonography των εξωκρανιακών και των ενδοκρανιακών αγγείων, αν είναι απαραίτητο αγγειο- MRI
• Ενδοσκόπηση ρινός χρησιμοποιώντας ενδοσκόπιο 0˚/30˚
• Υπερηχογράφημα παραρρινίων κόλπων
• Ενδοσκόπηση φάρυγγα
• Ενδοσκόπηση λάρυγγα.
• Ανάλογα με το ιστορικό, νευρολογική ή ορθοπεδική εξέταση.

Πλιούτας Ιωάννης MD PhD FEB ORL-HNS

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών