Γιατί ζαλίζομαι; Πως δημιουργείται ο ίλιγγος;

Η σπουδαιότητα και η λειτουργία του αιθουσαίου συστήματος μπορεί συχνά να υποεκτιμηθεί όταν αναλογιστεί κάποιος τις ποικίλες ειδικές αισθήσεις τις οποίες κατέχουμε. Εν τούτοις, από όλες τις αισθήσεις η ετερόπλευρη απώλεια της λειτουργίας του αιθουσαίου συστήματος μπορεί να προκαλέσει την πιο σημαντική δυσλειτουργία της καθημερινότητας και της ποιότητας της ζωής. Έτσι, βιώνεται ο ίλιγγος.   Εκατομμύρια ασθενών προσέρχονται ετησίως στο γιατρό τους με το παράπονο της ζάλης. Εδώ θα συζητήσουμε τις πιο κοινές διαταραχές που επηρεάζουν το αιθουσαίο σύστημα και θα αναλύσουμε την διαδικασία της αξιολόγησης, της διάγνωσης και της θεραπείας.

Κυρίαρχο ρόλο στην εξέταση του ασθενούς με ίλιγγο έχει η λήψη ενός καλού ιστορικού, Σε αυτό πρέπει να καταλάβει ο εξετάζων εάν πρόκειται για ίλιγγο, αστάθεια, απλή ζάλη ή αίσθημα περιστροφής.

Γενικά, ο ίλιγγος που προέρχεται από το αυτί, δηλαδή τον λαβύρινθο έχει έντονο το αίσθημα της περιστροφής.

Μπορεί να έχω κάτι άλλο; κάτι σοβαρό;

Η συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων, όπως νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή εμβοών μπορεί να υποκρύπτει σοβαρότερο αίτιο (πχ νόσος Meniere, ακουστικό νευρίνωμα, περιλεμφικό συρίγγιο, λαβυρινθίτιδα). Πρέπει να διευκρινισθεί ο χρόνος έναρξης του ιλίγγου, οι συνθήκες κατά τις οποίες ξεκίνησε η συνδρομή (πχ κάκωση κεφαλής, κακώσεις σπονδυλικής στήλης, λοίμωξη, λήψη φαρμάκων). Ένα πολύ σοβαρό ερώτημα είναι εάν αυξάνεται ή όχι ο ίλιγγος με την αλλαγή της θέσης της κεφαλής, σημείο το οποίο συνηγορεί υπέρ μιας πολύ συχνής πάθησης, που καλείται καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης.

Ο γιατρός πρέπει να αναρωτηθεί επίσης εάν ο ίλιγγος βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Γενικά, ισχύει η άποψη πως όσο πιο καλοήθης είναι μια πάθηση και πιο περιφερική, τόσο γρηγορότερα υφίεται. Αντιθέτως, κεντρικές βλάβες προκαλούν ιλίγγους που υφίονται δυσκολότερα. Τέλος, θα πρέπει να προσδιοριστεί εάν προηγήθηκε κάποια σειρά συμπτωμάτων (ημικρανιακή αύρα) ή αν υπήρξε απώλεια συνείδησης. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς ο ίλιγγος περιφερικής αιτιολογίας δε συνοδεύεται ποτέ από απώλεια συνείδησης και επομένως ο ασθενής μας πάσχει από κάποια κεντρικότερη αιτία και θα πρέπει να λάβει νέα νευρολογική εκτίμηση.

Γενικά, τραυματισμός στο περιφερειακό ή στο κεντρικό αιθουσαίο σύστημα προκαλεί ασυμμετρία στα αιθουσαία κέντρα και ίλιγγο, νυσταγμό, εμετό και μια αίσθηση πτώσης προς τη μεριά της βλάβης. Ως ίλιγγος ορίζεται η ψευδαίσθηση της κίνησης. Εν τούτοις. το κυρίαρχο σύμπτωμα ασθενών με βλάβη στο αιθουσαίο σύστημα είναι συνήθως όχι ο ίλιγγος, αλλά η ζάλη. Εάν το σύμπτωμα βρεθεί πως είναι ο ίλιγγος, η διάρκεια, η περιοδικότητα και οι καταστάσεις που προκαλούν ίλιγγο, καθώς και η παρουσία άλλων νευρολογικών σημείων ή συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται για την κατηγοριοποίηση του ιλίγγου.

Η γειτνίαση του αιθουσαίου συστήματος με το σύστημα της ακοής συχνά προκαλεί ίλιγγο μαζί με απώλεια της ακοής. Ο ρόλος του ωτορινολαρυγγολόγου είναι η ερμηνεία των συμπτωμάτων των ασθενών που έχουν ίλιγγο εξαιτίας βλάβης στο αιθουσαίο σύστημα και η διαφορική διάγνωση κεντρικής από περιφερική βλάβη.

Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει μια λεπτομερή εξέταση της κεφαλής, του τραχήλου και του αιθουσαίου συστήματος. Η διαγνωστική εκτίμηση περιλαμβάνει ακοόγραμμα, δοκιμασίες αιθουσαίου και απεικόνιση. Γνωρίζοντας τη διάρκεια του ιλίγγου και την παρουσία ή απουσία της απώλειας ακοής η διαφορική διάγνωση γίνεται πιο εύκολη. Ο ίλιγγος μπορεί να οφείλεται σε περιφερική και κεντρική βλάβη του αιθουσαίου συστήματος. Συχνά, η παρουσία κάποιας άλλης νευρολογικής δυσλειτουργίας οδηγεί στη διερεύνηση της κεντρικής βλάβης. Σπάνια, οι κεντρικές βλάβες εξαιτίας κάποιας μάζας ή εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να μιμηθούν μια περιφερική βλάβη.

Βήματα για την κλινική εξέταση

1. Εξέταση της κεφαλής και του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένων και των κρανιακών νεύρων

2. Αυτόματος και προκλητός νυσταγμός

Κατεύθυνση

Μορφή

Προσήλωση: καταστολή σε περιφερικό, αύξηση σε κεντρικό.

3. Παρακολούθηση του δακτύλου με κίνηση μόνο των οφθαλμών .

4. Σακκαδικές κινήσεις.

5. Head thrust

Φυσιολογικά: χωρίς διορθωτικές σακκαδικές κινήσεις.
Μη φυσιολογικά: διορθωτικές σακκαδικές κινήσεις

6. Headshake-“10 degrees, 2 cycles/second, 20 seconds.”

Φυσιολογικά: χωρίς νυσταγμό
Μη φυσιολογικά: οριζόντιος νυσταγμός σε περιφερική, κάθετος σε κεντρική βλάβη.

7. δοκιμασίες θέσεως – Positional testing-Dix-Hallpike

Φυσιολογικά: –
Παθολογικά: Νυσταγμός upbeating, στροφικός με κόπωση, κάματο.

8. παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες. (finger to nose, rapid alternating movements, heel to shin).

9. Δοκιμασίες Romberg – Unterberger.

Η πλειονότητα των ασθενών με περιφερική αιθουσαία βλάβη έχουν καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως, νόσο Meniere ή αίθουσα νευρίτιδα. Οι ασθενείς αυτοί γενικά βελτιώνονται με υποστηρικτική ή συντηρητική θεραπεία. Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών μπορεί να απαιτήσουν χειρουργική θεραπεία. Οι χειρουργικές μέθοδοι γενικά καταστέλλουν το αιθουσαίο σύστημα και βασίζονται στην κεντρική αντιρρόπηση και την αιθουσαία αποκατάσταση για να βελτιώσουν την εικόνα του ασθενούς.

Η κεντρική αντιρρόπηση μιας αίθουσας βλάβης συμβαίνει μέσω της παρεγκεφαλίδας. Η παρεγκεφαλίδα προσφέρει μια απόκριση στο τραυματισμένο αιθουσαίο σύστημα ώστε να ελαττώσει τα αποτελέσματα της μη φυσιολογικής λειτουργίας. Σε έναν οξύ τραυματισμό, όπως είναι η αιθουσαία νευρίτιδα, το σύμπτωμα του ιλίγγου διαρκεί το πολύ πέντε ημέρες και τότε η κεντρική αντιρρόπηση μπορεί να ρυθμίσει το σήμα από το τραυματισμένο αιθουσαίο σύστημα.

Σε επεισοδιακές βλάβες, όπως η νόσος Meniere η κεντρική αντιρρόπηση δεν μπορεί να είναι τόσο αποτελεσματική και έτσι με κάθε νέο επεισόδιο θα έχουμε καινούρια οξέα ιλιγγικά συμπτώματα. Σε βραδέα αναπτυσσόμενες βλάβες, όπως είναι το ακουστικό νευρίνωμα, η κεντρική αντιρρόπηση ολοκληρώνεται βαθμιαία και παράλληλα με τη δυσλειτουργία και ο ασθενής μπορεί να έχει ελάχιστα έως και καθόλου συμπτώματα. Η κεντρική αντιρρόπηση βελτιώνεται και ενδυναμώνεται με την αιθουσαία δραστηριότητα, ενώ καθυστερεί με την αλόγιστη και παρατεταμένη χρήση φαρμάκων αίθουσας καταστολής.

Αυτή η παρατήρηση έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη πολλών προγραμμάτων αίθουσας επανεκπαίδευσης.

Για ποιούς ασθενείς με ίλιγγο όμως έχουν ένδειξη οι παρακάτω ασκήσεις;

1. Σε περιπτώσεις σταθερής αιθουσαίας βλάβης και η διαδικασία φυσικής αποζημίωσης του ασθενούς φαίνεται να είναι ατελής.

2. Κεντρικές βλάβες ή μικτές κεντρικές και περιφερικές βλάβες.  Ασθενείς με σταθερές βλάβες στο ΚΝΣ ή μικτές κεντρικές και περιφερειακές βλάβες δεν πρέπει να αποκλείονται από τη θεραπεία, αν και οι προγνώσεις τους είναι πιθανό να είναι πιο περιορισμένες από τον μέσο ασθενή με σταθερό περιφερικό έλλειμμα.

3. Τραυματισμός στο κεφάλι.  Οι ασθενείς με τραυματισμούς στο κεφάλι υποφέρουν από σημαντική αναπηρία λόγω αιθουσαίων συμπτωμάτων.

4. Ψυχογενής ίλιγγος.  Ασθενείς με διαταραχή πανικού και άλλες διαταραχές άγχους συχνά αναζητούν θεραπεία για κακώς καθορισμένα αιθουσαία συμπτώματα. Μετά την κατάλληλη αξιολόγηση, οι παρακάτω ασκήσεις μπορεί να συνιστάνται ως συμπληρωματικό μέτρο για την κατάστασή τους. Εάν το άγχος είναι ήπιο, λειτουργούν ως συμπεριφορική παρέμβαση παρόμοια με τη θεραπεία έκθεσης για τη θεραπεία των φοβιών. Εάν το συστατικό άγχους είναι σημαντικό και ιδιαίτερα εάν είναι συχνές κρίσεις πανικού, απαιτείται επίσης ψυχιατρική παρέμβαση.

5.  Ηλικιωμένοι με ζάλη. Σε ηλικιωμένους ενήλικες με συμπτώματα ζάλης και χωρίς τεκμηριωμένα αιθουσαία ελλείμματα, η προσθήκη ασκήσεων σταθερότητας βλέμματος ειδικά για αιθουσαία στην τυπική αποκατάσταση ισορροπίας οδηγεί σε μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου πτώσης.

6. Ίλιγγος με αβέβαιη αιτιολογία. Δεν είναι πάντα δυνατό για τον ιατρό να προσδιορίσει εάν τα παράπονα του ασθενούς οφείλονται σε σταθερή αιθουσαία νόσο με ανεπαρκή κεντρική ρύθμιση ή σε ασταθή λειτουργία λαβυρίνθου.

7. Σε ίλιγγο θέσεως. Μια μελέτη BPPV διαπίστωσε ότι η εναπομένουσα ζάλη μετά από επιτυχή επανατοποθέτηση παρατηρήθηκε στα δύο τρίτα των ασθενών με BPPV και εξαφανίστηκε εντός 3 μηνών χωρίς ειδική θεραπεία σε όλες τις περιπτώσεις. 

Κυριότερες ασκήσεις προς την κατεύθυνση αυτή είναι οι ασκήσεις Cawthorne – Cooksey

Να κάνετε τις ασκήσεις πάντα για 10 λεπτά πριν περάσετε σε άλλο επίπεδο

Επίπεδο 1:

Άσκηση καθισμένοι στο πλάι του κρεβατιού ή σε καρέκλα, χωρίς κίνηση του αυχένα

– κοιτάζετε όσο περισσότερο μπορείτε προς τα πάνω και ακολούθως όσο περισσότερο μπορείτε προς τα κάτω – κοιτάζετε από το ένα πλάι έως το άλλο – εστιάζετε στο δείκτη σας ενώ το χέρι σας είναι τεντωμένο μπροστά σας – προσπαθείτε να εστιάζετε στο δείκτη ενώ τον προσεγγίζετε προς τη μύτη σας.

Επίπεδο 2:

Άσκηση της κεφαλής καθισμένοι στο πλάι του κρεβατιού ή σε καρέκλα
– φέρετε την κεφαλή όσο πιο πίσω γίνεται και έπειτα ακουμπήστε τον πώγωνα στο στήθος – κοιτώντας ευθεία, στρίψτε την κεφαλή δεξιά και αριστερά από το ένα πλάι στο άλλο – λυγίστε την κεφαλή από τον έναν ώμο προς τον άλλο όσο περισσότερο γίνεται

Επίπεδο 3:

Άσκηση κορμού καθισμένοι στο πλάι του κρεβατιού ή σε καρέκλα
– ανεβάσετε τους ώμους προς το πάνω και μετά χαλαρώστε τους – σκύψτε προσπαθώντας να ακουμπήσετε το πάτωμα με τα ακροδάκτυλά σας και επανέλθετε σε θέση ηρεμίας – πετάξετε μια μικρή μπάλα από το ένα χέρι στο άλλο, προσπαθώντας η μπάλα να περνάει υψηλότερα από το επίπεδο των οφθαλμών.

Επίπεδο 4:

Άσκηση σε όρθια θέση, με δεύτερο άτομο δίπλα εάν αισθάνεσθε ανασφάλεια. Εναλλακτικά κάθεστε και σηκώνεστε τακτικά.

– κοιτάζετε όσο περισσότερο μπορείτε προς τα πάνω και ακολούθως όσο περισσότερο μπορείτε προς τα κάτω – κοιτάζετε από το ένα πλάι έως το άλλο – εστιάζετε στο δείκτη σας ενώ το χέρι σας είναι τεντωμένο μπροστά σας – προσπαθείτε να εστιάζετε στο δείκτη ενώ τον προσεγγίζετε προς τη μύτη σας – φέρετε την κεφαλή όσο πιο πίσω γίνεται και έπειτα ακουμπήστε τον πώγωνα στο στήθος – κοιτώντας ευθεία, στρίψτε την κεφαλή δεξιά και αριστερά από το ένα πλάι στο άλλο

– λυγίστε την κεφαλή από τον έναν ώμο προς τον άλλο όσο περισσότερο γίνεται – ανεβάσετε τους ώμους προς το πάνω και μετά χαλαρώστε τους – σκύψτε προσπαθώντας να ακουμπήσετε το πάτωμα με τα ακροδάκτυλά σας και επανέλθετε σε θέση ηρεμίας – πετάξετε μια μικρή μπάλα από το ένα χέρι στο άλλο, προσπαθώντας η μπάλα να περνάει υψηλότερα από το επίπεδο των οφθαλμών.
– περάστε ένα μπαλάκι από το ένα χέρι στο άλλο, κάτω από τα γόνατά σας. Τέλος, καθίστε και σηκωθείτε συνεχώς κάνοντας έναν κύκλο γύρω γύρω κάθε φορά που σηκώνεστε.

Επίπεδο 5:

Άσκηση σε δωμάτιο χωρίς παχιά χαλιά ή έπιπλα πάνω στα οποία θα χτυπήσετε.

Περπατήστε στη μια γωνία του δωματίου, στρίψετε δεξιά και επιστρέψτε στο ίδιο σημείο που ξεκινήσατε. Έπειτα, στρίψετε αριστερά και επιστρέψτε στη γωνία – περπατήστε με την πτέρνα να ακουμπάει στα δάκτυλα του προηγούμενου ποδιού σαν άσκηση ισορροπίας προς τη γωνία του δωματίου, κάνετε αναστροφή και επιστρέψτε στην αφετηρία – βάλετε μια μπάλα στο πάτωμα στο κέντρο του δωματίου, και κάνετε έναν κύκλο γύρω από αυτήν με ακτίνα 1 μέτρου με ωρολογιακή και μετά με αντιωρολογιακή φορά.

Επίπεδο 6:

Όταν κάνετε όλες τις ασκήσεις από το επίπεδο 1-5 χωρίς δυσφορία ή ζάλη, κάνετε τις ακόλουθες με τα μάτια ΚΛΕΙΣΤΑ.
– καθιστοί, φέρετε την κεφαλή όσο πιο πίσω γίνεται και έπειτα ακουμπήστε τον πώγωνα στο στήθος – κοιτώντας ευθεία, στρίψτε την κεφαλή δεξιά και αριστερά από το ένα πλάι στο άλλο – λυγίστε την κεφαλή από τον έναν ώμο προς τον άλλο όσο περισσότερο γίνεται – ανεβάσετε τους ώμους προς το πάνω και μετά χαλαρώστε τους – σκύψτε προσπαθώντας να ακουμπήσετε το πάτωμα με τα ακροδάκτυλά σας και επανέλθετε σε θέση ηρεμίας – σε μια συγκεκριμένη θέση, καθίστε και ακολούθως σηκωθείτε – περπατήστε κατά μήκος του δωματίου πρώτα με τα μάτια ανοιχτά και μετά με τα μάτια κλειστά.