Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα

Γενικά

Η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα ή αλλιώς οστεομυελίτιδα βάσης κρανίου ή νεκρωτική εξωτερική ωτίτιδα είναι μια μικροβιακή λοίμωξη του έξω ακουστικού πόρου και της βάσεως του κρανίου. Η νόσος αυτή είναι περισσότερο συχνή σε ηλικιωμένος διαβητικούς, καθώς και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Περισσότερο συχνά ξεκινά σαν μια εξωτερική ωτίτιδα h οποία εξελίσσεται ώστε να προσβάλει το κροταφικό οστούν και μπορεί να προκαλέσει μηνιγγίτιδα, σήψη και θάνατο.

Παθογένεση

Η νόσος ξεκινάει σαν μια εξωτερική ωτίτιδα ή οποία προοδευτικά γίνεται κυτταρίτιδα, χονδρίτιδα, οστείτιδα και τελικά οστεομυελίτιδα. Σε αντίθεση με τη μέση ωτίτιδα h οποία διασπείρεται μέσω του πνευματισμένου τμήματος του κροταφικού οστού, η οστεομυελίτιδα βάσης κρανίου διασπείρεται δια μέσω των χαβερσιανών πόρων της βάσης του κρανίου. Οι σχισμές του Santorini στον έξω ακουστικό πόρο προσφέρουν ένα εύκολο πέρασμα στην βάση του κρανίου. Έτσι, με αυτόν τον τρόπο, μπορεί εύκολα να παραλύσει το προσωπικό νεύρο ή ακόμα και το υπογλώσσιο νεύρο μέσω του πόρου του υπογλωσσίου. Το απαγωγό και το τρίδυμο μπορεί να προσβληθούν μέσω της κορυφής του λιθοειδούς. Το γλωσσοφαρυγγικό, το πνευμονογαστρικό και το παραπληρωματικό νεύρο μπορεί να προσβληθούν λόγω επινέμεσης του σφαγιτιδικού τρήματος. Επίσης, μπορεί να συμβεί θρόμβωση του σιγμοειδούς κόλπου και μηνιγγίτιδα.
Το πιο συχνό μικρόβιο που συναντάται είναι η ψευδομονάδα – P. aeruginosa, η οποία μπορεί να είναι ανθεκτική στην αντιβιοτική αγωγή. Ο Aspergillus μπορεί να είναι αιτιολογικός παράγοντας και πιστεύεται πως ξεκινά από το μέσο αυτί ή την μαστοειδή.

Πρόληψη

Όλοι οι διαβητικοί και οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά αν παρουσιάζονται με συμπτώματα εξωτερικής ωτίτιδας. Σε αυτούς τους ασθενείς επίσης πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί κατά τον καθαρισμό του πόρου.

Κλινικά ευρήματα

Συμπτώματα και σημεία

Η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί με ωταλγία, ωτόρροια, αίσθημα πληρότητας του αυτιού, κνησμό και απώλεια της ακοής. Όσο η νόσος όμως προχωρεί μπορεί να καταλαμβάνει κοκκιώδης ιστός το έδαφος του έξω ακουστικού πόρου στο όριο στο οποίο το οστούν συνδέεται με τον χόνδρο. Στη συνέχεια μπορεί να παρατηρηθεί παράλυση κάποιου κρανιακού νεύρου, εάν η νόσος προχωρήσει. Το πιο συχνό νεύρο είναι σε όλες τις περιπτώσεις το προσωπικό.

Εργαστηριακά ευρήματα

Το πιο σπουδαίο εύρημα είναι η απομόνωση του μικροβίου μετά από καλλιέργεια εκκρίματος. Επίσης, εκτός από τις εξετάσεις αίματος που συνήθως διεξάγονται, πρέπει να παρακολουθείται η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ).

Απεικόνιση

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία είναι πολύ χρήσιμες στην αρχική εκτίμηση της έκτασης της νόσου. Πολύ σπουδαία εξέταση είναι το σπινθηρογράφημα με Γάλλιο, το οποίο χρησιμοποιείται για να καθοριστεί η πορεία της λοίμωξης, καθώς οι απλές τομογραφίες των οστών παραμένουν θετικές πολύ μετά την αποδρομή της λοίμωξης. .

Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται χαρακτηριστικά η καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή της βλάβης.

Επιπλοκές

Όταν ο ασθενής παρουσιαστεί με προχωρημένη νόσο μπορεί να εμφανίζει ήδη ενδοκράνιες επιπλοκές. Είναι πολύ συχνές οι περιπτώσεις παραλύσεων κρανιακών νεύρων. Επιπλέον επέκταση της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση σιγμοειδούς κόλπου, μηνιγγίτιδα, σήψη και θάνατο.

Θεραπεία

Ενδοφλέβια αγωγή με αντιβιοτικά επί μακρού χρόνου είναι η θεραπεία εκλογής. Συνήθως, απαιτούνται αμινογλυκοσίδες και αντιψευδομονασικές β – λακτάμες,, όπως πιπερακιλλίνη, τικαρκιλλίνη και κεφταζιδίμη ή νεότερες κινολόνες για εξωνοσοκομειακή χρήση μετά την έξοδο από την κλινική. Το πιο σημαντικό είναι η ρύθμιση του σακχάρου για να βελτιστοποιηθεί η θεραπεία. Επίσης, νεότερες θεραπείες συστήνουν τη χρήση υπερβαρικού οξυγόνου.

Πηγές

• Davis JC, Gates GA, Lerner C et al. Adjuvant hyperbaric oxygen in malignant external otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118:89. (Sixteen cases of recurrent malignant otitiΟστεομυελίτιδα βάσης κρανίου s externa responded to an adjuvant course of hyperbaric oxygen for 30 days in addition to antimicrobial therapy.) [PMID: 1728284]
• Seabold JE, Simpsom TM, Weber PC et al. Cranial osteomyelitis: diagnosis and follow-up with In-111 white blood cell and Tc-99m methylene diphosphonate bone SPECT, CT, and MR imaging. Radiol. 1995;196:779. (CT scanning is found to be the best modality for differentiating soft-tissue and bone infection, MRI for evaluating the skull base, and SPECT for follow-up of bony involvement.) [PMID: 7644643]
• Slattery WH, Brackmann DE. Skull base osteomyelitis: malignant external otitis. Otolaryngol Clin N Am. 1996;29:795. (Review article on skull base osteomyelitis.) [PMID: 8893217]

Πλιούτας Ιωάννης MD PhD FEB ORL-HNS

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών