ΟΞΕΙΑ ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (πιο γνωστή κοινό ως ιγμορίτιδα)

Η οξεία ρινοκολπίτιδα (γνωστή ως ιγμορίτιδα) είναι μια βακτηριακή φλεγμονή των παραρρινίων κόλπων που διαρκεί λιγότερο από τέσσερις εβδομάδες. Συχνά χαρακτηρίζεται από μια αύξηση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της δεύτερης εβδομάδας μετά από μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Η παρουσία ρινικής συμφόρησης, προσωπαλγίας, κεφαλαλγίας και οπισθορινικής καταρροής είναι μια ένδειξη πως κάτι διαφορετικό έχει επέλθει. Αυτό συνήθως είναι η οξεία ρινοκολπίτιδα – ιγμορίτιδα.

ΧΡΟΝΙΑ ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (πιο γνωστή ως ιγμορίτιδα)

Η χρόνια ρινοκολπίτιδα ορίζεται ως φλεγμονή που προκαλεί ρινικά συμπτώματα για περισσότερους από 3 μήνες, Είναι συχνότερα το αποτέλεσμα επίκτητης ή συγγενούς ανατομικής ανωμαλίας . Η χρόνια φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στο βλεννογόνο και το οστέινο τοίχωμα των κόλπων που οδηγεί σε επιμήκυνση της νόσου. Η χειρουργική επέμβαση συχνά ενδείκνυται όταν αυτή είναι ανθεκτική σε επιθετική φαρμακευτική θεραπεία.

Διάγνωση

Η σύγχρονη άποψη είναι πως ρινοκολπίτιδα – ιγμορίτιδα χαρακτηρίζουμε τη φλεγμονή της μύτης και των παραρρινίων κόλπων όπου συνυπάρχουν δύο ή περισσότερα συμπτώματα ένα εκ των οποίων πρέπει να είναι:

1. αίσθημα ρινικής απόφραξης ή συμφόρησης και πρόσθια ή οπισθορινική
2. προσωπαλγία ή αίσθημα πληρότητας του προσώπου
3. μείωση όσφρησης

και επιπρόσθετα: είτε να υπάρχουν χαρακτηριστικά ενδοσκοπικά ευρήματα, είτε να διαπιστώνονται αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία.

Τι ρόλο έχουν τα ιγμόρεια;

1. Δρουν ως αντηχεία για τη φωνή, 2. Προστατεύουν τον εγκέφαλο από τραύμα, 3. Ενυδατώνουν τον εισπνεόμενο αέρα, 4. Μειώνουν το βάρος του προσωπικού κρανίου.

Πώς παρουσιάζεται η ιγμορίτιδα;

Σημεία και συμπτώματα

Οι ασθενείς που υποφέρουν από οξεία ρινοκολπίτιδα ή ιγμορίτιδα συχνά παραπονούνται για ρινική συμφόρηση, πρόσθια και οπισθορινική έκκριση και προσωπαλγία. Καθώς αυτά τα συμπτώματα συναντώνται και σε ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος πρέπει να είναι παρόντα για περισσότερες από εφτά ημέρες ώστε να μιλήσουμε για οξεία ρινοκολπίτιδα. Τα κριτήρια έχουν αναφερθεί παραπάνω.

Εργαστηριακά ευρήματα

Τα εργαστηριακά ευρήματα σπάνια είναι ενισχυτικά της διάγνωσης στη ρινοκολπίτιδα. Εάν υπάρχει ερώτημα της ανοσοεπάρκειας του ασθενούς HIV και επίπεδα IgG θα πρέπει να ζητηθούν. Σπανιότερα, μπορεί να ζητηθεί εκτίμηση για σαρκοείδωση ή και νόσο Wegener (c-ANCA, p-ANCA, ANA).

Ενδοσκόπηση μύτης

Η ενδοσκόπηση  της μύτης είναι μια πολύ χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση. Στην περίπτωση της οξείας νόσου βρίσκονται εκκρίσεις σχεδόν πάντα στο μέσο ρινικό πόρο. Επίσης ανατομικοί προδιαθεσικοί παράγοντες μπορεί να βρεθούν κατά την ενδοσκόπηση (σκολίωση ρινικού διαφράγματος, concha bullosa και παράδοξη κλίση μέσης ρινικής κόγχης).

Απεικόνιση

Οι απλές ακτινογραφίες δεν έχουν καμία διαγνωστική αξία στη διάγνωση της νόσου, καθώς έχουν πολλά ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η αξονική τομογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση των παραρρινίων κόλπων. Παρουσιάζει εξαιρετική έκθεση και απεικόνιση του οιδήματος του βλεννογόνου, των επιπέδων αέρα και των οστικών δομών, τόσο για τη διάγνωση της ρινοκολπίτιδος, όσο και για τυχόν επερχόμενο χειρουργείο. Η μαγνητική τομογραφία εκτελείται σπάνια, καθώς υπολείπεται της αξονικής στην απεικόνιση των οστικών δόμων.

Τι άλλο μπορεί να μιμείται μια φλεγμονή στα ιγμόρεια;

1. Ιογενής φλεγμονή – κοινό κρυολόγημα: Το πιο δύσκολο σημείο στη διάγνωση της ρινοκολπίτιδος είναι να διαφοροδιαγνωστεί από το κοινό κρυολόγημα. Η παρουσία πύου στην εξέταση μπορεί να βοηθήσει τη διάγνωση. Η λοίμωξη των κόλπων είναι περισσότερο πιθανή εάν τα συμπτώματα χειροτερεύσουν πέντε – δέκα ημέρες μετά (second sickness).
2. Άλγος κροταφογναθικής διάρθρωσης: Λόγω της γειτνίασης της ανατομίας των δύο περιοχών πολλές καταστάσεις μπορεί να μιμηθούν άλγος κροταφογναθικής διάρθρωσης. Πίεση στην περιοχή της άρθρωσης, ευαισθησία και κλικ είναι πολύ χρήσιμα για την διάγνωση.
3. Κεφαλαλγία – ημικρανία: Και οι δύο καταστάσεις μπορεί να μιμηθούν άλγος παραρρινίων κόλπων. Ο πόνος της ημικρανίας χαρακτηρίζεται από μονόπλευρη συνήθως κεφαλαλγία η οποία διαρκεί 4-72 ώρες. Οι κρίσεις συμβαίνουν με ή χωρίς νευρολογικά συμπτώματα, όπως οπτικές ενοχλήσεις και αιμωδίες. Σημειώνουμε την παρουσία αύρας, σχετικά σύντομης διάρκειας και ανταπόκριση σε φάρμακα της ημικρανίας, όπως αλκαλοειδή, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση κεφαλαλγίας και κολπίτιδος. Μετωπιαία πίεση σαν μπάντα σχετίζεται με κεφαλαλγία τάσεως η οποία χαρακτηριστικά χειροτερεύει όσο προχωρά η μέρα, ενώ ο πόνος της ρινοκολπίτιδος είναι σχετικά σταθερός. Ο πόνος στους παραρρίνιους κόλπους δεν είναι συνήθως τόσο έντονος όσο τα συμπτώματα που σχετίζονται με αθροιστική κεφαλαλγία.
4. Οδονταλγία: Ο πόνος στα δόντια μπορεί να είναι ένα αποτέλεσμα ιγμορίτιδας ή μπορεί να εκληφθεί ως πόνος ρινοκολπίτιδος. Ιδιαίτερα στα παιδιά, ξένα σώματα στη μύτη μπορεί να προκαλέσουν ρινοκολπίτιδα και πρέπει να αφαιρεθούν. Η τριδυμαλγία είναι σχετικά σπάνια, αλλά μπορεί να προκαλέσει παροξυσμούς κατά μήκος της κατανομής του τριδύμου νεύρου.
5. Νεοπλάσματα: Τα νεοπλάσματα στην περιοχή των κόλπων είναι σπάνια, αλλά είναι απαραίτητο να αποκλειστούν. Η λήψη ενός καλού ιστορικού που αποκαλύπτει μονόπλευρη συμφόρηση και επίσταξη καθιστά απαραίτητη περαιτέρω διερεύνηση με αξονική τομογραφία και ενδοσκόπηση.

Θεραπεία

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας στην οξεία και χρόνια ιγμορίτιδα. Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό για 10-14 ημέρες. Οι κεφαλοσπορίνες συχνά συνταγογραφούνται, αλλά θα πρέπει γενικά να διατηρούνται για δεύτερη γραμμή. Οι μακρολίδες επίσης συχνά συνταγογραφούνται, αλλά η αντοχή σε αυτά τα φάρμακα αυξάνει ολοένα και περισσότερο. Στο ιατρείο μας και για τη στοχευμένη θεραπεία των ασθενών μας, συνήθως εκτελούμε καλλιέργεια ρινικών εκκρίσεων. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας θα προσαρμόσουμε στη συνέχεια και την κατάλληλη θεραπεία.

Ρινοπλύσεις, ρινικά στεροειδή, τοπικά αντιβιοτικά

Οι ρινοπλύσεις ελαττώνουν την ξηρότητα και τις κρούστες στο ρινικό βλεννογόνο και βελτιώνουν την κάθαρση της βλέννης. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν βελτίωση συμπτωμάτων μετά από τις ρινοπλύσεις και έτσι αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν όσο συχνά επιθυμεί ο ασθενής. Τα ρινικά στεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιπρόσθετα των ρινοπλύσεων και ειδικά στη χρόνια ρινοκολπίτιδα σαφώς ελαττώνουν το οίδημα του βλεννογόνου και βοηθούν το σύστημα των πόρων στην κάθαρση των κόλπων. Βραχυπρόθεσμα σχήματα θεραπειών με τοπικά αποσυμφορητικά μπορεί επίσης να προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση.

Από του στόματος κορτιζόνη

Τα από του στόματος στεροειδή ελαττώνουν τη φλεγμονή του βλεννογόνου και ειδικά σε περιπτώσεις ασθενών με ρινικούς πολύποδες. Πριν από τη χορήγηση όμως αυτών των φαρμάκων πρέπει να συζητηθούν με τον ασθενή οι περιπτώσεις ανεπιθύμητων ενεργειών.

Χειρουργική θεραπεία

Η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική θεραπεία βασίζεται σε μερικές παρατηρήσεις:

1. Μεγάλου εύρους αντροστομίες σε μη ανατομικές θέσεις μπορεί να αποτύχουν στην κάθαρση των κόλπων,
2. Το σύστημα των πόρων και κόλπων είναι ανατομικά περιορισμένο,
3. Η αφαίρεση του ρινικού βλεννογόνου οδηγεί σε επιβράδυνση της επούλωσης και απώλεια φυσιολογικής λειτουργίας των κροσσών.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να προχωρούμε σε συντηρητικές ενδοσκοπικές τεχνικές. Βοηθός μας σε αυτή την τεχνική είναι η χρήση οργάνων που διατηρούν όσο περισσότερο βλεννογόνο και η εξαιρετική έκθεση του χειρουργικού πεδίου με τη χρήση μοντέρνων ενδοσκοπίων. Επίσης, στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται το σύστημα νευροπλοήγησης (navigator) το οποίο βοηθά στην ταυτόχρονη εντόπιση σημείων κατά τη διάρκεια μιας ενδοσκοπικής επέμβασης, σε σχέση με την αξονική τομογραφία και την παθολογία που αυτή έχει αποκαλύψει. Η χρήση αυτού του συστήματος είναι ιδιαζούσης σημασίας για την εκτέλεση μιας άρτιας επέμβασης χωρίς ο χειρουργός να παραλείψει οποιαδήποτε παθολογία. Ο ασθενής μετά την αφύπνιση οδηγείται στο δωμάτιο χωρίς πωματισμό. Το ίδιο απόγευμα τις επέμβασης προχωρεί σε ρινοπλύσεις. Το επόμενο πρωινό εξέρχεται με οδηγίες από την κλινική για αντιβιοτική αγωγή μιας εβδομάδας, ρινοπλύσεις και τοποθέτηση ειδικής κρέμας στους ρώθωνες.

Μόνο για γιατρούς

Ανατομία των παραρρινίων κόλπων

Η γνώση της ανατομίας των παραρρινίων κόλπων είναι απαραίτητη για την κατανόηση της φυσιολογίας, παθολογίας, των πιθανών επιπλοκών και της χειρουργικής αποκατάστασης της φλεγμονής.

Το σύμπλεγμα των κόλπων και πόρων που περιλαμβάνει όλα τα στόμια που εκβάλουν μέσα στο μέσο ρινικό πόρο είναι μια ανατομικά καθορισμένη περιοχή η οποία είναι ευάλωτη στη συμφόρηση. Επιπλέον, οι πόροι είναι αρκετά στενοί. Η λειτουργική διάμετρος του ανοίγματος στα ιγμόρεια είναι μόνο 2-4mm και το στόμιο των ηθμοειδών κυψελών είναι ακόμα μικρότερο.

Ο σφηνοειδής και τα οπίσθια ηθμοειδή εκβάλουν μέσα στο σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, πίσω και έσω της πρόσφυσης της άνω κόγχης. Η σχέση των παραρρινίων κόλπων με τον εγκέφαλο και τον κόγχο είναι ιδιαίτερης σημασίας.

Άνω και έσω, το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς οστού αποτελεί την οροφή της ρινικής κοιλότητας και το έδαφος του πρόσθιου κρανιακού βόθρου. Περισσότερο επί τα εκτός, οι ηθμοειδής κυψέλες ξεχωρίζουν από τον πρόσθιο κρανιακό βόθρο από την fovea ethmoidalis, η οποία είναι τμήμα του μετωπιαίου οστού.

Το ιδιαίτερα λεπτό παπυρώδες πέταλο του ηθμοειδούς οστού χωρίζει τις ηθμοειδής κυψέλες από τον οφθαλμό και αποτελεί μια δίοδο για τις φλεγμονές των κόλπων προς τον κόγχο. Όταν το ευαίσθητο σύμπλεγμα επινεμεθεί από φλεγμονή, μια λοίμωξη των κόλπων μπορεί να συμβεί. Τυπικά, η φλεγμονή του βλεννογόνου προκαλεί παρεμπόδιση των πόρων των κόλπων και του φυσιολογικό σύστημα κίνησης των κροσσών διαταράσσεται, προκαλώντας το ιδανικό περιβάλλον για τα μικρόβια. Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν ρινικούς πολύποδες, οι οποίοι οδηγούν σε ρινική απόφραξη.

Πως δημιουργείται η φλεγμονή;

Η ανατομία των κόλπων δε βοηθά την παθητική ροή των πόρων με τη βαρύτητα και για αυτό η κίνηση των κροσσών του βλεννογόνου πρέπει να λειτουργήσει σωστά. Δίχως τη σωστή και συνεχή κίνηση της βλέννης από τους κόλπους στη μύτη, αυτή συσσωρεύεται και η φλεγμονή είναι αναπόφευκτη. Αυτό φαίνεται πρόδηλα στο σύνδρομο Kartagener, το οποίο χαρακτηρίζεται από μία φυσιολογική κίνηση των κροσσών. Οι κροσσοί του ιγμόρειου σπρώχνουν τη βλέννη προς το φυσιολογικό στόμιο του κόλπου και αυτό εξηγεί γιατί μεγάλα ανοίγματα εις το ιγμόρειο άντρο σε θέσεις άλλες από το φυσιολογικό του στόμιο δεν είναι αποτελεσματικά για την κάθαρση του κόλπου. Η οξεία φλεγμονή μπορεί να αρχίσει με οίδημα του βλεννογόνου της μύτης με αποτέλεσμα μπλοκάρισμα των στομίων των κόλπων το οποίο προκαλεί στάση και φλεγμονή. Τα συχνότερα μικρόβια, που είναι υπεύθυνα για την οξεία ρινοκολπίτιδα είναι ο Str. Pneumoniae, Haemophilus infl. Και Moraxella cat.

Πορεία

Η χρόνια ιγμορίτιδα αρχίζει από μια χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου των παραρρινίων κόλπων και συχνά προκαλείται από μικρόβια διαφορετικά από τα μικρόβια της οξείας ρινοκολπίτιδας. Εργαστηριακές μελέτες στις οποίες έγινε καλλιέργεια από μικρόβια του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών επεμβάσεων έδειξαν υψηλό ποσοστό coagulase-negative Staphylococci, Staphylococcus aureus και Streptococcus viridans. Επίσης, απομονώθηκαν Corynebacterium και αναερόβια. Επίσης, οι μύκητες μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονές στους παραρρίνιους προκαλώντας μεγάλο εύρος ασθενειών. Πολλά είδη, όπως Mucor μπορούν να προκαλέσουν διηθητική μυκητίαση. Οξεία διηθητική μυκητίαση θα συναντήσουμε περισσότερο σε διαβητικούς οι ανοσοανεπαρκείς ασθενείς και χαρακτηρίζεται από μια ραγδαία εξελισσόμενη πορεία.

Η βάση του κρανίου και ο οφθαλμός πολύ συχνά διηθούνται και γι’αυτό το λόγο απαιτείται επιθετική χειρουργική και φαρμακευτική θεραπεία. Οι μύκητες πολύ συχνά ενεργοποιούν αντίδραση του αμυντικού συστήματος από το ρινικό βλεννογόνο, με αποτέλεσμα την αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα ή ιγμορίτιδα. Χαρακτηριστικά, πολυποειδής ιστός παρατηρείται μπροστά από μία μάζα που περιέχει βλέννη και στοιχεία μυκήτων, κρυστάλλους Charcot-Leyden και ηωσινόφιλα. Η αναδιαμόρφωση του τοιχώματος του οστού είναι ο ακρογωνιαίος λίθος αυτής της διαδικασίας. Ακόμα και σε αυτή τη μη διηθητική μικροβιακή λοίμωξη η θεραπεία είναι το χειρουργείο.

Επιπλοκές

Από τον οφθαλμικό κόγχο

Το παπυρώδες πέταλο του ηθμοειδούς οστού σχηματίζει ένα μεγάλο τμήμα του έσω τοιχώματος του οφθαλμού. Ο οφθαλμός επομένως διαχωρίζεται από τα ηθμοειδή από ένα λεπτό και πολλές φορές διάτρητο πέταλο. Λόγω του αδύναμου αυτού του φραγμού η διασπορά της φλεγμονής στον κόγχο είναι η πιο κοινή επιπλοκή στην ρινοκολπίτιδα – ιγμορίτιδα. Επιπρόσθετα, το σύστημα φλεβών του οφθαλμού στερείται βαλβίδων και επικοινωνεί με τις φλέβες των ηθμοειδών παρέχοντας ένα μονοπάτι στη φλεγμονή να εισέλθει στον κόγχο. Οι επιπλοκές είναι:

1. οίδημα βλεφάρου: καμία παρεμπόδιση κινήσεων του οφθαλμού, φυσιολογική όραση
2. κυτταρίτιδα κόγχου: λοίμωξη μαλακών μορίων πίσω από το κογχικό διάφραγμα
3. υποπεριοστικό απόστημα: συλλογή πύου κάτω από το περιόστεο του παπυρώδους πετάλου
4. κογχικό απόστημα: συλλογή πύου στον κόγχο, περιορισμός κινήσεων του οφθαλμού, εξόφθαλμος, αλλαγή στην όραση
5. θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου: αμφοτερόπλευρη προσβολή, μηνιγγικά σημεία, ενδοκράνιες επιπλοκές.

Το φλεγμονώδες οίδημα του βλεφάρου μπορεί να θεραπευθεί σε εξωτερική βάση με από του στόματος αντιβιοτικά με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής θα μπορεί να εξετάζεται τακτικά. Η κυτταρίτιδα του κόγχου συνήθως απαντά σε αντιβιοτικά ενδοφλέβια, ενώ το υποπεριοστικό και κογχικό απόστημα απαιτούν χειρουργική διάνοιξη με ενδοσκοπική χειρουργική FESS.

Μηνιγγίτιδα

Η μηνιγγίτιδα συνήθως συμβαίνει από επινέμεση της φλεγμονής των ηθμοειδών ή του σφηνοειδούς κόλπου. Τα τυπικά σημεία της μηνιγγίτιδας μπορεί να εκλείπουν. Εάν υποπτευθούμε μηνιγγίτιδα πρέπει να διενεργήσουμε επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι διαγνωστική και προσφέρει υλικό κατάλληλο για καλλιέργεια. Η θεραπεία περιλαμβάνει ενδοφλέβια αντιβιοτικά και χειρουργική παροχέτευση των κόλπων.

Επισκληρίδιο απόστημα

Το επισκληρίδιο απόστημα είναι μια συλλογή πύου, μεταξύ του οστού του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας, συνήθως μετά από μετωπιαία κολπίτιδα. Η συνέχιση της φλεγμονής θα έχει ως αποτέλεσμα υποσκληρίδιο εμπύημα και τελικώς εγκεφαλικό απόστημα. Η παροχέτευση τόσο του αποστήματος, όσο και του κόλπου που έχει φλεγμονή είναι επιτακτική. Μακροπρόθεσμη χορήγηση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών θα ακολουθήσει . Άσχετα με τη θεραπεία, η θνητότητα και η θνησιμότητα είναι πολύ υψηλές ειδικά μετά από υποσκληρίδιο επινέμεση.

Θρόμβωση σηρραγγώδους κόλπου

Σηπτικά έμβολα μπορεί να περάσουν μέσα από το σύστημα των φλεβών του οφθαλμού στο σηραγγώδη κόλπο. Αυτά μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή και τελικά θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου. Τα οφθαλμικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πρόπτωση οφθαλμού, οφθαλμοπληγία και τύφλωση. Απαιτείται άμεση χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής και επί ενδείξεων χειρουργική παροχέτευση των κόλπων.

Pott puffy tumor

Εάν η φλεγμονή περάσει από το μετωπιαίο κόλπο στο μυελό του μετωπιαίου οστού, τοπική οστεομυελίτιδα με καταστροφή του οστού θα έχει ως αποτέλεσμα οίδημα του μετώπου που κλασικά περιγράφεται ως Pott puffy tumor. Η αντιμετώπιση της επιπλοκής απαιτεί χειρουργική παροχέτευση.