Τι είναι το στραβό διάφραγμα μύτης;

Η σκολίωση ρινικού διαφράγματος απασχολεί πολλούς ασθενείς κυρίως κατά τον ύπνο και την ανάπαυση.  Το ρινικό διάφραγμα είναι ένας διαχωριστικός σχηματισμός μέσα στη μύτη ο οποίος χωρίζει αυτήν σε δεξιά και σε αριστερή ρινική θαλάμη. Όταν υπάρχει στραβό διάφραγμα μύτης, προφανώς η μύτη δυσλειτουργεί και ο ασθενής αισθάνεται πως δεν ανασαίνει σωστά. Το διάφραγμα αποτελείται αδρά από 3 στοιχεία. Στο μέσο του διαφράγματος υπάρχει ο χόνδρινος και προς τα πίσω ο οστέινος σκελετός του διαφράγματος, ενώ αυτά εκατέρωθεν επικαλύπτονται από το περιχόνδριο και τον βλεννογόνο.

Πότε χρειάζεται επέμβαση στο διάφραγμα;

Απαραίτητη προϋπόθεση για να προχωρήσει ένας ασθενής σε επέμβαση διαφράγματος είναι όχι μόνον να είναι αυτό σκολιό (στραβό). Πρέπει αποδεδειγμένα να είναι αυτό υπεύθυνο για τη ρινική δυσχέρεια που βιώνει ο ασθενής. Αυτό αποδεικνύεται με δύο κυρίως τρόπους.

Ο πρώτος είναι ο ενδελεχής ενδοσκοπικός έλεγχος της ρινός με εύκαμπτο ή άκαμπτο ενδοσκόπιο. Η καταγραφή εκτελείται προς επίδειξη στον ασθενή και προς σύγκριση της εικόνας πριν και μετά την επέμβαση.. Το κυριότερο, όμως, προς προετοιμασία της χειρουργικής ομάδας πριν την επέμβαση. Επίσης, προς αναγνώριση άλλων παθολογιών στη μύτη. όπως η διόγκωση των κογχών και η concha bullosa.

Ο δεύτερος είναι η μέτρηση της ρινικής βατότητος με ειδική μάσκα μέτρησης. Ακολουθεί σύγκριση των δύο μετρήσεων πριν και μετά την επέμβαση.
Στην παρακάτω εικόνα βλέπουμε τη δεξιά ρινική θαλάμη ενός ασθενούς με δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής και στραβό διάφραγμα μύτης.

Η επόμενη εικόνα αφορά στην αριστερή πλευρά του ίδιου ασθενούς.

Μόνο για γιατρούς

Πως γίνεται μια επέμβαση στο διάφραγμα;

Όποια προσέγγιση και αν επιλέξουμε για τη χειρουργική του ρινικού διαφράγματος, η έναρξη της επέμβασης είναι πάντα ίδια. Γίνεται ένεση αμφοτερόπλευρα στην αρχή του διαφράγματος διαλύματος ξυλοκαΐνης με επινεφρίνη. Η βελόνα της σύριγγας κάμπτεται λοξά στην κορυφή του διαφράγματος του αποκολλάται από το βλεννογόνο. Με αργή και σταθερή πίεση στο χέρι του χειρουργού, ο βλεννογόνος πρέπει να αρχίζει να αλλάζει χρώμα και να διαπιστώνεται η αποκόλληση του από τον υποκείμενο χόνδρο. Αυτή είναι η μέθοδος του λεγόμενου υδροδιαχωρισμού και αποτελεί ένα από τα πιο σπουδαία τεχνικά τμήματα της επέμβασης.

Ο κλασικός τρόπος με τον οποίο κάνουμε το διάφραγμα μύτης είναι μέσω μιας τομής στην αρχή του χόνδρου (τομή Cottle ή Killian) και η επέμβαση ξεκινά με αποκόλληση του βλεννοπεριχονδριακού κρημνού. Συνεχίζουμε με την αποκόλληση του βλεννοπεριοστικού κρημνού προς τα πίσω. Όταν η αποκόλληση έχει ολοκληρωθεί και προς τα δεξιά και προς τα αριστερά ακολουθεί η αφαίρεση των σκολιών – στραβών τμημάτων του διαφράγματος. Επανατοποθετούμε τα τμήματα τα οποία δεν προκαλούν σκολίωση στο διάφραγμα και επαναφέρουμε τους εκατέρωθεν κρημνούς. Εκεί ίσως απαιτούνται διορθωτικές κινήσεις στην επέμβαση με αφαίρεση επιπλέον τμημάτων οστικών ή χόνδρινων. Ο κλασικός αυτός τρόπος γίνεται με κάτοπτρο κεφαλής και ειδικά εργαλεία για τη διάνοιξη των ρωθώνων που λέγονται ρινοσκόπια.

Νέες μέθοδοι

Εκτός από αυτόν όμως τον κλασικό τρόπο υπάρχουν και πιο σύγχρονες προσεγγίσεις στη χειρουργική του ρινικού διαφράγματος. Η πιο σύγχρονη, κατά τη γνώμη μας, προσέγγιση είναι αυτή της ενδοσκοπικής χειρουργικής στο ρινικό διάφραγμα. Κατά την επέμβαση αυτή δεν απαιτείται κάτοπτρο κεφαλής και ο χειρουργός εισέρχεται μέσω της αρχικής τομής με ένα άκαμπτο ενδοσκόπιο μύτης στο χειρουργικό πεδίο. Η συνέχεια είναι κατά κύριο λόγο κοινή με τον κλασικό τρόπο. Αποκολλούνται οι εκατέρωθεν κρημνοί, αποκαλύπτεται ο χόνδρος και το οστικό τμήμα του διαφράγματος και αφαιρούνται τα σκολιά τμήματα. Επανατοποθετούνται οι κρημνοί και ολοκληρώνεται η επέμβαση με συρραφή του κρημνού πάνω στο χόνδρο. Η φύση της επεμβάσεως είναι ακριβώς ίδια με τον κλασικό τρόπο.

Αυτό που διαφέρει ανάλογα με την κατάρτιση του χειρουργού είναι η διαγνωστική ακρίβεια της ενδοσκοπικής μεθόδου, καθώς και η ευχέρεια να λειτουργεί ο χειρουργός συνέχεια υπό μεγέθυνση και να μπορεί να διορθώνει σε βάθος και με μεγαλύτερη επιμέλεια τα επιμέρους στραβά τμήματα. Διαφραγματικοί νάρθηκες από Silastic , βοηθούν στην αποφυγή δημιουργίας συνεχειών, δηλαδή ενώσεων μεταξύ διαφράγματος και άλλων τμημάτων της ρινός, ειδικά όταν η επέμβαση του διαφράγματος συνδυάζεται με καυτηριασμό κογχών ή με ενδοσκοπική κογχοπλαστική ή με concha bullosa. Συνήθως με την ενδοσκοπική μέθοδο γίνεται επιμελής αιμόσταση καθώς και συρραφή των κρημνών, με αποτέλεσμα να μην απαιτείται τοποθέτηση ρινικού πωματισμού.

Το τελευταίο έχει δύο πλεονεκτήματα. Το πρώτο είναι πως ο ασθενής μπορεί να έχει αρκετά καλή ρινική αναπνοή από το πρώτο κιόλας βράδυ του χειρουργείου. Το δεύτερο είναι πως αποφεύγεται με τον τρόπο αυτό η αρκετά επίπονη αφαίρεση των πωματισμών την επόμενη μέρα του χειρουργείου.

Μετά την επέμβαση

Από την επόμενη μέρα του χειρουργείου ο ασθενής ξεκινά αντιβιοτική αγωγή  διάρκειας περίπου μιας εβδομάδας. Ο ασθενής εξετάζεται, καθαρίζεται η περιοχή στο χειρουργημένο διάφραγμα και εξέρχεται με οδηγίες από την κλινική. Από την πρώτη κιόλας μέρα του χειρουργείου ο ασθενής ξεκινά ρινοπλύσεις. Η συχνότητα των ρινοπλύσεων εξαρτάται από την επιλογή του χειρουργού και την ευχέρεια του ασθενούς.

Στην κλινική μας προτιμούμε πλύσεις με μεγάλο όγκο φυσιολογικού ορού και στα δύο ρουθούνια περίπου πέντε φορές την ημέρα. Μετά από κάθε πλύση ο ασθενής τοποθετεί στην άκρη των ρωθώνων ειδική γέλη που προμηθεύεται από την κλινική μας. Η γέλη αυτή είναι ειδική για την επούλωση, την επαρκή ενυδάτωση της μύτης, καθώς και περιοχική και τοπική αντισηψία. Στη συνέχεια, ο ασθενής επανέρχεται ανά τέσσερις έως πέντε ημέρες στο ιατρείο για περιποίηση της ρινός, καθώς και τη διαπίστωση της μετεγχειρητικής πορείας.

Αποτελέσματα

Η διαπίστωση των αποτελεσμάτων της επέμβασης γίνεται με τρεις κυρίως τρόπους. Ο πρώτος και ο σπουδαιότερος είναι φυσικά το υποκειμενικό αίσθημα του ασθενούς για μεγάλη βελτίωση της ρινικής του λειτουργίας, ιδιαίτερα κατά την κατάκλιση και τον ύπνο. Ο δεύτερος τρόπος είναι αντικειμενικός και αφορά στη βελτίωση κατά τη δοκιμασία μέτρησης της ρινικής ροής με ειδική μάσκα, συγκριτικά με την προεγχειρητική δοκιμασία. Ο τρίτος και πιο εντυπωσιακός είναι η σύγκριση των δύο ενδοσκοπικών εικόνων. Σύγκριση δηλαδή της ενδοσκόπησης πριν και μετά την επέμβαση στο διάφραγμα.  Έτσι  διαπιστώνεται η μεγάλη αλλαγή και βελτίωση στη βατότητα και τη λειτουργία της ρινός.

Πρώτα στη δεξιά ρινική θαλάμη.

Ακολούθως στην αριστερή.