Ρινορραγία

Ποιες είναι οι αιτίες που προκαλούν μια ρινορραγία;;

Πολύ συχνά έρχεται ένας ασθενής στον ΩΡΛ αναφέροντας πως ματώνει η μύτη μου, τρέχει αίμα η μύτη ή ανοίγει η μύτη μου συνέχεια. Αυτό καλείται ρινορραγία. Η ρινορραγία είναι συχνή και συνήθως ακίνδυνη κατάσταση η οποία όμως πολλές φορές τρομάζει τον ασθενή.

Γιατι όμως τρεχει αιμα η μυτη; Τα αίτια που προκαλούν ρινορραγία (δηλαδή αίμα στη μύτη) μπορεί να είναι εντοπισμένα ή συστηματικά.

Εντοπισμένες αιτίες (πίνακας 1) αποτελούν:

• η υπεραιμία του ρινικού βλεννογόνου λόγω οξείας φλεγμονής, αλλεργιών και περιβαλλοντικών συνθηκών που πιθανόν δημιουργούν ξηρότητα του βλεννογόνου και ευθραυστότητα των ενδορρινικών αγγείων.
• ξένα σώματα, ρινόλιθοι
• καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι της μύτης και των παραρρινίων κόλπων.
• διάτρηση διαφράγματος το οποίο με τη σειρά του έχει πολλές αιτίες. Κυρίως, προκαλείται από νέκρωση του χόνδρου μετά από διαφραγματικό απόστημα, χρόνιο τραυματισμό, αυτοάνοση νόσο ή ακόμα και προηγούμενη ρινορραγία.

Οι συστηματικές αιτίες μπορεί να οφείλονται σε

• διαταραχές της πήξης που είναι και το πιο συχνό αίτιο
• γενετικές παθήσεις
• ενδοκρινικές παθήσεις
• επίκτητες ανωμαλίες του ρινικού διαφράγματος, όπως ρινικές άκανθες ή συνέχειες.
• υποβόσκουσες αγγειακές παθήσεις, όπως η νόσου Osler.

Πως γίνεται η διάγνωση σε ασθενή που ματώνει η μύτη του;

Η ρινορραγία απαιτεί ταυτόχρονη και συντονισμένη διαγνωστική και θεραπευτική ενέργεια. Ο αλγόριθμος αντιμετώπισης αναλύεται στον πίνακα 2. Η διάγνωση ξεκινά με τον προσδιορισμό της αρτηριακής πίεσης του αίματος και σε ελάχιστες περιπτώσεις τον καθορισμό της αιμοσφαιρίνης. Θα πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα διαταραχών πήξης με τον προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων, τον μερικό χρόνο θρομβοπλαστίνης και θρομβίνης.
Για να προσδιοριστεί το σημείο της αιμορραγίας γίνεται ενδοσκόπηση ρινός μετά από αποσυμφόρηση και τοπική αναισθησία. Στις περισσότερες περιπτώσεις το σημείο της αιμορραγίας βρίσκεται στην περιοχή του Kiesselbach (Εικ.1). Σε ορισμένες όμως είναι δύσκολο να εντοπιστεί το σημείο της αιμορραγίας. Ιδίως η διάγνωση γίνεται δυσκολότερη όταν η αιμορραγία είναι έντονη και από το οπίσθιο τμήμα της ρινικής κοιλότητας.

Πως σταματάει η αιμορραγία από τη μύτη;

Γενικά μέτρα

• Καταρχάς, ο ασθενής πρέπει να είναι γερμένος μπροστά και όχι πίσω, όπως φαίνεται και στην παρακάτω εικόνα.
• Πριν από τον καθορισμό της αιτίας πρέπει να μειωθεί η ένταση της αιμορραγίας.
• Εάν η αιμορραγία είναι σοβαρή καλό είναι να τοποθετείται μια φλεβική γραμμή στον ασθενή για την πιθανή χορήγηση φαρμάκων ή αίματος.
• Αρχικά, συμπίεση των ρωθώνων με σκοπό να ελεγχθεί η ρινορραγία και για να μειωθεί η ροή του αίματος.
• Οπωσδήποτε εργαστηριακός έλεγχος !!! Γενική αίματος, PT, APTT.

Ειδικά υλικά που μπορεί να χρειαστούν

• Μείωση της έντασης της αιμορραγίας με αναρρόφηση και ένθεση τολυπίων βάμβακος εμποτισμένων με ξυλοκαϊνη – αδρεναλίνη.
• Η αιμορραγία από την κηλίδα Kiesselbach μπορεί να ελεγχθεί εύκολα αν γίνει χημικός καυτηριασμός (τοπική καυτηρίαση του αγγείου με νιτρικό άργυρο).
• Στο ιατρείο μας, ο έλεγχος πολλές φορές απαιτεί τη χρήση του λέιζερ για καυτηριασμό της περιοχής που αιμορραγεί.
• Πολλές φορές χρειάζεται να τοποθετήσουμε ειδική αιμοστατική σκόνη.
• Μετά από αυτές τις μικρές παρεμβάσεις, συστήνουμε στον ασθενή να βάζει στη μύτη του ρινική αλοιφή για μερικές ημέρες.
• Σε σοβαρές ρινορραγίες τοποθετούνται στη ρινική κοιλότητα αποστειρωμένες γάζες εμποτισμένες με ειδική ρινική αλοιφή ή αιμοστατική σκόνη. Αυτό γίνεται με σκοπό τον περιορισμό της ροής του αίματος.
• Εάν επιμένει η αιμορραγία από τη μύτη, τοποθετούνται στη ρινική κοιλότητα ειδικοί σπόγγοι Merocel που φουσκώνουν όταν προσλαμβάνουν νερό (δείτε σχετική εικόνα)
• Για την πρόσθια ή και την οπίσθια ρινορραγία υπάρχουν και εναλλακτικοί τρόποι αντιμετώπισης της αιμορραγίας, όπως η εισαγωγή σωλήνα διπλού αυλού. Στην άκρη του ενός από τους δύο αυλούς υπάρχει ένα μπαλόνι που διογκώνεται με τη χρήση νερού και δημιουργεί τοπική συμπίεση στην ρινική κοιλότητα. Στην κοιλότητα της μύτης δεν θα πρέπει να παραμένει για περισσότερο από 2 – 3 ημέρες διότι μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη νέκρωση ιστών. Μετά τη χρήση του συστήνεται να διατηρείται η επί μακρόν περιποίηση του ρινικού βλεννογόνου.

Στις παρακάτω εικόνες φαίνονται οι ειδικοί σπόγγοι Merocel και ο σωλήνας διπλού αυλού.

Πότε χρειάζεται επέμβαση ασθενής που ματώνει η μύτη του;

Οι βασικές ενδείξεις για χειρουργική αποκατάσταση είναι:

1. μετρίου βαθμού ρινορραγία που μπορεί να χρειαστεί καυτηριασμό με διπολική ή μονοπολική διαθερμία του αγγείου που ματώνει μέσα στο χειρουργείο. Οι διαθερμίες που χρησιμοποιούνται φαίνονται σε ακόλουθη εικόνα.
2. η ενδοσκοπική απολίνωση της σφηνουπερωίου αρτηρίας. Η απολίνωση του αγγείου που αιμορραγεί αποτελεί την τελευταία λύση. Το σημείο της αιμορραγίας πρέπει να προσδιορίζεται με μεγάλη ακρίβεια διότι υπάρχουν πολλά αγγεία που διέρχονται από την περιοχή. Η επέμβαση γίνεται ενδοσκοπικά, η σφηνοϋπερώιος αρτηρία ανευρίσκεται και παρασκευάζεται, ενώ στη συνέχεια καυτηριάζεται ή απολινώνεται με χρήση clips.
3. οι αλλαγές στο ρινικό διάφραγμα (σπάνια, απαιτείται  χειρουργικός ευθειασμός, κυρίως για λόγους πρόσβασης σε κάποια περιοχή που πρέπει να καυτηριαστεί) και
4. οι ρινικές διατρήσεις (κλείσιμο της διάτρησης του ρινικού διαφράγματος (εικ.3)).
5. σε ασθενείς που πάσχουν από αγγειακές νόσους, όπως η νόσος Osler μπορεί να δοκιμαστεί ο καυτηριασμός με χειρουργικό λέιζερ. Εάν και αυτή η θεραπεία δεν αντιμετωπίσει τη ρινορραγία εκτελείται δερμοπλαστική κατά Saunders. Αυτή γίνεται με μεταμόσχευση δέρματος.