Ποια είναι η καλύτερη επέμβαση για χολοστεάτωμα;

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι πρωταρχικά να δημιουργήσει ένα στεγνό και ασφαλές αυτί. Για αν επιτύχουμε αυτό το στόχο όλων των χολοστεάτωμα πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως, εάν αποτύχουμε στην περίπτωση αυτή του χολοστεάτωμα χαρακτηρίζεται ως υπολειπόμενο. Και αν το χολοστεάτωμα μετά την αφαίρεση του ξαναδημιουργηθεί τότε στην περίπτωση χαρακτηρίζεται ως υποτροπιάζον. Ποιες μορφές μπορεί να έχει αυτή η επέμβαση για χολοστεάτωμα;

Οι επεμβάσεις στις περιπτώσεις χολοστεατώματος είναι οι εξής:

Χειρουργική επέμβαση για χολοστεάτωμα

  • Τυμπανοπλαστική με μαστοειδεκτομή
    Αποτέλεσμα: Πόρος με τυμπανική μεμβράνη
    Πλεονεκτήματα: Χαμηλός κίνδυνος για ωτόρροια
    Μειονεκτήματα: Κίνδυνος για υποτροπή
  • Αττικοτομή
    Αποτέλεσμα: Πόρος με μεμβράνη αλλά έλλειμμα στο επιτυμπάνιο
    Πλεονεκτήματα: Ενδιάμεσος κίνδυνος για ωτόρροια
    Μειονεκτήματα: Κίνδυνος για υποτροπή
  • Τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή (canal wall down)
    Αποτέλεσμα: Μαστοειδής κοιλότητα με τυμπανική μεμβράνη
    Πλεονεκτήματα: Χαμηλός κίνδυνος για υποτροπή
    Μειονεκτήματα: Κίνδυνος για ωτόρροια
  • Ριζική μαστοειδεκτομή (canal wall down)
    Αποτέλεσμα: Μαστοειδής χωρίς τυμπανική μεμβράνη
    Πλεονεκτήματα: Χαμηλός κίνδυνος για υποτροπή
    Μειονεκτήματα: Κίνδυνος για ωτόρροια κ βαρηκοΐα
Χειρουργικές τεχνικές

Οι χειρουργικές προσπελάσεις σε μια επέμβαση για χολοστεάτωμα συνήθως απαιτούν ή οπισθοωτιαία ή ενδοωτιαία τομή. Η έκθεση του μέσου ωτός για την τυμπανοπλαστική αποκτάται σηκώνοντας έναν καθορισμένο κρημνό και συνήθως απελευθερώνοντας το σάκο του χολοστεατώματος μέσω μιας τομής. Η έκθεση της περιοχής της μεσότητας του μέσου ωτός στην περιοχή της ωοειδούς θυρίδας μπορεί να επιτευχθεί εάν αφαιρέσουμε τμήμα από το scutum.

Γενικά το χολοστεάτωμα στην περιοχή αυτή αφαιρείται συνήθως προς το τέλος της επέμβασης ούτως ώστε οι χειρισμοί να προφυλάσσουν τυχόν επιπλοκή όπως συρίγγιο. Εάν συμβεί κάποιο συρίγγιο στην στρογγυλή ή στην ωοειδή θυρίδα συνήθως επιδιορθώνεται τοποθετώντας πάνω στο έλλειμμα περιτονία ή άλλα μοσχεύματα.

Πρέπει να υπάρχει εξαιρετική προσοχή κατά τους χειρισμούς στο οπίσθιο κ άνω μεσοτύμπανο, ώστε να αποφευχθεί τυχόν τραυματισμός της οριζόντιας μοίρας του προσωπικού νεύρου καθώς επίσης και του αναβολέα ή της πλάκας του αναβολέα. Το προσωπικό νεύρο στην οριζόντια μοίρα του είναι σε πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο για χειρουργικό τραυματισμό. Αυτό κυρίως γιατί σε ποσοστό περίπου 10% υπάρχουν ελλείμματα στον πόρο του προσωπικού νεύρου.

Είναι συνήθως καλύτερο να αναγνωρίσουμε την ωοειδή θυρίδα, την κοχλιαροειδή απόφαση και τον οριζόντιο ημικυκλικό σωλήνα. Γενικά η προσοχή στην οριζόντια μοίρα του προσωπικού νεύρου είναι πολύ ευκολότερη αν προσεγγίσουμε την περιοχή από το άντρο ή το επιτυμπάνιο σχεδόν πάνω και μπροστά από τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα.

Μέθοδοι

Επαρκής έκθεση του οπίσθιου και άνω μεσοτύμπανου συνήθως απαιτεί προσεκτική παρασκευή του προσωπικού κόλπου. Αυτό μπορεί να κατορθωθεί είτε με τεχνική canal wall up, είτε με τεχνική canal wall down. Η τεχνική canal wall down προσφέρει επαρκή έκθεση της περιοχής. Στην τεχνική canal wall up η έκθεση θα πρέπει να επεκταθεί προς το επιτυμπάνιο, αφαιρώντας το ακμονικό βοθρίο μαζί με τον άκμονα. Μόνο έτσι έχουμε επαρκή έκθεση.
Το επιτυμπάνιο προσεγγίζεται καλύτερα χρησιμοποιώντας την τεχνική canal wall down, αλλά έκθεση μπορεί να έχουμε και με την τεχνική canal wall up αρκεί να υπάρχει αρκετός χώρος μεταξύ της κορυφής του έξω ακουστικού πόρου και της οροφής του μέσου ωτός. Κατά την προσέγγιση του επιτυμπάνιου η θέση του προσωπικού νεύρου πρέπει να καθοριστεί αυστηρά, καθώς δεν υπάρχουν δομές στο πρόσθιιο επιτυμπάνιο οι οποίες να είναι οδηγά σημεία για το νεύρο.

Η συζήτηση για το ποια από τις δύο τεχνικές είναι η καλύτερη βασίζεται σε ποικίλους παράγοντες. Η πρώτη παράμετρος σχετίζεται με την εμπειρία του χειρουργού και την εκπαίδευση του πάνω στην κάθε τεχνική. Η δεύτερη παράμετρος είναι η ανατομία του κροταφικού οστού του κάθε ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις επαρκή έκθεση μπορεί να έχουμε και με τις δύο προσεγγίσεις, σε άλλες περιπτώσεις η canal wall down φαίνεται ότι είναι απαραίτητη λόγω των ατομικών χαρακτηριστικών, όπως η χαμηλή οροφή του μέσου ωτός ή πολύ πρόσθιος σιγμοειδής κόλπος.

Αποτελέσματα

Η τρίτη παράμετρος είναι το θέμα της υπολειπόμενης και υποτροπιάζουσας νόσου. Υπάρχουν διάφορες απόψεις για το αν κάποια τις δύο τεχνικές έχει υψηλότερα ποσοστά υποτροπής ή υπολειπόμενης νόσου. Γενικά, η canal wall down προσφέρει καλύτερη χειρουργική έκθεση σε μια χρόνια νόσο. Αλλά σε επιλεγμένα περιστατικά, και η canal wall up έχει προσφέρει και αυτή επαρκή έκθεση. Υπάρχουν βέβαια δεδομένα που δείχνουν πως η τελευταία τεχνική έχει υψηλότερα ποσοστά υποτροπών. Το θέμα που πρέπει να σκεφτεί ο χειρουργός όμως είναι αν μπορεί να διαφυλάξει την τεχνική canal wall down για τις υποτροπές αυτές.

Η τεχνική canal wall down είτε είναι ριζική είτε τροποποιημένη ριζική έχει ως αποτέλεσμα μια ανοιχτή μαστοειδική κοιλότητα. Υπάρχουν πάρα πολλές πληροφορίες από έρευνες που αποδεικνύουν πως οι τεχνικές αυτές έχουν μια σχετικά υψηλή συχνότητα ωτόρροιας και συλλογής εκκρίματος στην μαστοειδική κοιλότητα. Ακόμα και όταν δεν υπάρχει υπολειπόμενο ή υποτροπιάζον χολοστεάτωμα. Υπάρχουν πάρα πολλοί λόγοι για αυτό και ο πιο κοινός είναι, εάν εξαιρέσουμε το χολοστεάτωμα, ανατομικά προβλήματα όπως υψηλός προσωπικός πόρος και η παρουσία βλεννώδους ιστού μέσα στη μαστοειδική κοιλότητα.

Τα ανατομικά καυτά προβλήματα συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της αποτυχίας του χειρουργού στο να δημιουργήσει μια κατάλληλα σχηματισμένη μαστοειδική κοινότητα, χωρίς κανένα οστέινο εξόγκωμα ή προεξοχή. που θα μπορούσε να προκαλέσει κατακράτηση πλακώδους εκκρίματος. Η πλαστική του έξω ακουστικού πόρου ή οποία προσφέρει και επαρκή εκτίμηση του αυτιού με την ωτομικροσκόπηση αλλά και καθαρισμό της κοιλότητας στο ιατρείο πρέπει να εκτελείται κατόπιν στο τέλος της επέμβασης.

Ο σχηματισμός του βλεννογονικού ιστού στη μαστοειδική κοιλότητα συμβαίνει όταν η επέμβαση canal wall down εκτελείται σε μια μαστοειδική καλά αεριζόμενη. Γενικά, όμως, τα κροταφικά οστά των περισσότερων ασθενών οι οποίοι έχουν χολοστεάτωμα δεν είναι καλά πνευματισμένες (δεν έχουν πολύ αέρα δλδ) και αυτήν είναι η αιτία που στα κροταφικά αυτά οστά μπορούμε να δημιουργήσουμε σωστά σχηματισμένες νέες μαστοειδικές κοιλότητες.

Μπορεί να χρειαστεί επαν – επέμβαση για χολοστεάτωμα – second look?

Υπάρχουν επίσης μελέτες που αποδεικνύουν τη χρησιμότητα των σταδιακών επεμβάσεων για χολοστεάτωμα. Μπορεί δηλαδή ο χειρουργός να αφαιρέσει το περισσότερο χολοστεάτωμα στην πρώτη επέμβαση και να αφήσει περιοχές όπως το μεσοτύμπανο και η περιοχή της ακουστικής αλυσίδας, ώστε να επανεξετάσει χειρουργικά το περιστατικό. Αυτή η δεύτερη επέμβαση συνήθως εκτελείται ένα χρόνο μετά την πρώτη και συχνά συνήθως μετά από canal wall up χειρουργείο.

Ο λόγος για τον οποίο καθυστερούμε την επανακατασκευή της ακουστικής αλυσίδας είναι για να εμποδίσουμε τις διάφορες συμφύσεις από το να δημιουργηθούν γύρω από την ανακατασκευή. Οι συμφύσεις αυτές είναι ο κυριότερος λόγος που οι ασθενείς δεν έχουν επαρκή τα ακοολογικά αποτελέσματα.

Εάν έχει γίνει βλάβη του βλεννογόνου στην περιοχή της ωοειδούς θυρίδος ο χειρουργός μπορεί να διαλέξει την τοποθέτηση ενός φύλλου polymeric silicone (ie, Silastic) ή οποιουδήποτε άλλου υλικού ώστε να επιτρέψει στον βλεννογόνο να επουλωθεί. Μόλις αυτό έχει κατορθωθεί ο γιατρός μπορεί να επιλέξει την εκτέλεση δεύτερης επέμβασης, ώστε να επανακατασκευάσει την ακουστική αλυσίδα. Η επιλογή της πρωτογενούς ή της καθυστερημένης κατασκευής της ακουστικής αλυσίδας βασίζεται στην εμπειρία του χειρουργού και τα χειρουργικά ευρήματα.