Τι συμπτώματα προκαλούν οι όγκοι παραρρινίων κόλπων;

Τα πιο συχνά συμπτώματα με τα οποία προσέρχονται ασθενείς με νεοπλάσματα των παραρρινίων κόλπων είναι

  • ρινική απόφραξη,
  • ρινόρροια
  • αίσθημα πληρότητας των κόλπων.

Στην αρχή, τα συμπτώματα αυτά είναι παρόμοια με ασθενών με καλοήθεις παθήσεις των κόλπων και για αυτό αρχικά ξεφεύγουν της προσοχής τους.

Εν τούτοις, όσο οι μάζες μεγαλώνουν, οι όγκοι προκαλούν

  • πόνο στο πρόσωπο και
  • ρινορραγία, επίσταξη.

Επίσης, τα συμπτώματα μπορεί να αφορούν στον κόγχο, στη βάση του κρανίου ή την άνω γνάθο.

Πως πρέπει να γίνεται η εξέταση;

Η φυσική εξέταση ενός ασθενούς στον οποίο υποπτευόμαστε όγκο στο ιγμόρειο για παράδειγμα,  πρέπει να περιλαμβάνει μία καθολική λαρυγγολογική εξέταση κεφαλής και τραχήλου. Η ενδοσκοπική εξέταση συνεχώς αποκαλύπτει κάποια μάζα η οποία συνήθως καταλαμβάνει όλη τη μύτη. Πολύποδες ή πολυποειδώς εκφυλισμένος βλεννογόνος μπορεί να καλύπτει τη μάζα. Το διάφραγμα μπορεί να είναι σκολιό αντίπλευρα, λόγω της κατάληψης της σύστοιχης πλευράς από το νεόπλασμα. Η αιμορραγία στην περιοχή του νεοπλάσματος δεν είναι ασυνήθης.

Ποτέ δεν πρέπει να παραλείπεται η στοματική κοιλότητα. Οι οδόντες και η σκληρή υπερώα πρέπει να εξετάζεται πολύ προσεκτικά καθώς διήθηση του νεοπλάσματος στην άνω γνάθο δεν είναι απίθανη. Το πρόσωπο και ο κόγχος πρέπει επίσης να εξετάζονται. Οίδημα στο πρόσωπο και πάχυνση της παρειάς ή του δέρματος της ρινός είναι μια ένδειξη πως το νεόπλασμα έχει ήδη εισβάλλει στους μαλακούς ιστούς της περιοχής. Πρόπτωση του οφθαλμού μπορεί να επέλθει όταν η μάζα εξέρχεται από το παπυρώδες πέταλο και συμπιέζει το περικόγχιο.

Το ίδιο βέβαια μπορεί να επέλθει και σε περιπτώσεις καλοήθους όγκου. Διπλωπία μπορεί να σχετίζεται με πρόπτωση και η απώλεια όρασης είναι ένα σημάδι προοδευτικής διήθησης του κόγχου. Βέβαια η τελευταία μπορεί να είναι και ένα σημάδι διήθησης της κορυφής του κόγχου με συμπίεση του οπτικού νεύρου. Η διήθηση των κρανιακών νεύρων δεν είναι επίσης ασυνήθης. Το οσφρητικό νεύρο διηθείται από αισθησιονευροβλάστωμα, αλλά και το οπτικό, το κοινό κινητικό, το τροχιλιακό και το απαγωγό νεύρο μπορεί επίσης, να διηθούνται. Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν εκκριτική ωτίτιδα λόγω διήθησης τις ευσταχιανούς σάλπιγγος και τραχηλική λεμφαδενοπάθεια λόγω μεταστατικής νόσου.

Απεικονιστικές μέθοδοι

Η αρχική απεικονιστική μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία. Πρόκειται για μια εξαιρετική δοκιμασία για τον καθορισμό διήθησης των οστών και διαχωρισμού μεταξύ οιδηματώδους βλεννογόνου και νεοπλάσματος. Επίσης, έχει ιδιαίτερη συνεισφορά εις τον καθορισμό ενδοκράνιας επέκτασης των όγκων.

Σπουδαία είναι η μαγνητική τομογραφία με έγχυση παραμαγνητικής ουσίας καθώς υπερτρερεί στον καθορισμό εισβολής στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, τη βάση του κρανίου και τον κόγχο. Υπερτερεί ακόμη στη μελέτη των μαλακών ιστών και στη διάγνωση ενός νεοπλάσματος από εκκρίσεις σε έναν κατειλημμένο κόγχο. Και οι δύο εξετάσεις είναι απαραίτητες για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση μιας μάζας των παραρρινίων κόλπων είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι πιο συχνοί όγκοι παραρρινίων κόλπων είναι το ανεστραμμένο θήλωμα από τους καλοήθεις και το πλακώδες από τους κακοήθεις όγκους. Άλλοι όγκοι που συναντώνται είναι το αδενοκαρκίνωμα, το αδενοκυστικό καρκίνωμα, το οσφρητικό αισθησιονευροβλάστωμα, το κακόηθες μελάνωμα και το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα των παραρρινίων κόλπων.

 

Οι πιο συχνοί όγκοι παραρρινίων κόλπων:

 

Ανεστραμμένο θήλωμα

Περιγράφεται εκτενώς στο άρθρο μας.

 

 

Νεανικό αγγειοίνωμα

Αυτοί οι όγκοι παρατηρούνται πάντοτε και μόνο σε νεαρά αγόρια και είναι αγγειοβριθείς. Τα αρχικά συμπτώματα είναι ρινική απόφραξη και επίσταξη. Εξορμώνται από το οπίσθιο ρινικό τοίχωμα και συνήθως κατά τη στιγμή της διάγνωσης έχουν αυξηθεί ώστε να καλύπτουν πλέον τον ρινοφάρυγγα, συχνά επεκτεινόμενοι στον πτερυγουπερώιο και υποκροτάφιο βόθρο.

Η θεραπεία συνίσταται σε

  • χειρουργική εξαίρεση και πολλές φορές
  • μετεγχειρητική ακτινοβολία του υπολειπόμενου όγκου.

Λόγω της μεγάλης αγγειοβρίθειας του όγκου είναι πολύ συχνή η αιμορραγία κατά την χειρουργική προσέγγισή του και για αυτό προεγχειρητικά εκτελείται εμβολισμός κατά τη διάρκεια αγγειογραφίας και διεγχειρητικά απαιτείται αναισθησία με διατήρηση χαμηλής πίεσης.

 

Κακοήθεις όγκοι παραρρινίων κόλπων

Πλακώδες καρκίνωμα

Πρόκειται για το πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα των παραρρινίων κόλπων (60%-70% όλων των κακοηθειών). Η αιτιολογία και επιδημιολογία του είναι φτωχά κατανοητές αν και έχει βρεθεί η συσχέτιση μεταξύ νικελίου και όγκων του ανώτερου αναπνευστικού εδώ και χρόνια. Εργάτες σε ορυχεία νικελίου έχουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση πλακωδών καρκινωμάτων των παραρρινίων κόλπων. Δυστυχώς τα πλακώδη καρκινώματα έχουν ύπουλη έναρξη συμπτωμάτων. Έτσι, τη στιγμή της διάγνωσης έχουν μεγαλώσει αρκετά και οι ασθενείς έχουν φτωχή πρόγνωση.

Συμπτώματα εκδηλώνονται μόνο εάν τα νεοπλάσματα προσβάλλουν γειτονικές δομές, όπως το στόμα, τον οφθαλμό ή το πρόσωπο.

Τα συμπτώματα αυτά είναι

  • πόνος στα δόντια,
  • διάβρωση της υπερώας,
  • διπλωπία,
  • πρόπτωση του οφθαλμού και
  • υπαισθησία της παρειάς.

Εξορμώνται συχνότερα στο ιγμόρειο και σπανιότερα στα ηθμοειδή, το μετωπιαίο κόλπο και το σφηνοειδή. Θεραπευτικά, η χειρουργική θεραπεία ακολουθείται σχεδόν πάντα από ακτινοβολία. Ο συνδυασμός αυτός έχει τα τελευταία χρόνια αναδείξει πολύ καλύτερα αποτελέσματα από την ακτινοθεραπεία μόνο.

Η πενταετής επιβίωση ασθενών με πλακώδες καρκίνωμα ιγμόρειου που έχουν θεραπευτεί με συνδυασμό χειρουργικής και ακτινοθεραπείας είναι 46-68% εν αντιθέσει με ασθενείς που έλαβαν μόνο ακτινοθεραπεία (9-19%). Η χειρουργική προσπέλαση ξεκινά με γναθεκτομή και μπορεί να περιλαμβάνει εξεντέρωση κόγχου, εκτομή υποκρατάφιου βόθρου και κρανιοπροσωπική εκτομή. Η χειρουργική θεραπεία θα ακολουθηθεί από ακτινοθεραπεία τουλάχιστον 65Gy. Νεότερες καινοτομίες όπως η IMRT επιτρέπουν χορήγηση μεγαλύτερης δόσης ακτινοθεραπείας, ενώ ταυτόχρονα προστατεύουν σημαντικές τομές, όπως το οπτικό νεύρο, την υπόφυση και τον εγκέφαλο. Η προσθήκη χημειοθεραπείας μπορεί να βελτιώσει τον τοπικοπεριοχικό έλεγχο και την πενταετή επιβίωση.
Οι παρακάτω ενδοσκοπικές εικόνες αφορούν σε περιστατικό του ιατρείου. Πρόκειται για πλακώδες καρκίνωμα προδρόμου ρινός.

Αδενοκαρκίνωμα και αδενοκυστικό καρκίνωμα.

Το αδενοκαρκίνωμα προέρχεται από την επιθηλιακή στοιβάδα του βλεννογόνου και είναι πολύ συχνότερο από το αδενοκυστικό το οποίο προέρχεται από τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες. Όπως οι υπόλοιποι όγκοι των παραρρινίων κόλπων, έτσι και αυτοί, πολύ συχνά διαλάθουν της διάγνωσης για αρκετό χρονικό διάστημα. Τα αδενοκυστικά καρκινώματα συνήθως εξορμώνται από το ιγμόρειο άντρο και μπορεί να εισβάλλουν σε γειτονικούς ιστούς. Συνήθως ακολουθούν το δρόμο της περινευρικής διήθησης στο κάτω και άνω γναθικό κλάδο του τριδύμου νεύρου με έκταση στο ωοειδές και στρογγύλο τρήμα. Τα αδενοκαρκινώματα συνήθως εξορμώνται από τα ηθμοειδή. Ενώ δεν έχει διαπιστωθεί συσχέτιση του καπνίσματος με τους όγκους αυτούς έχει βρεθεί αυξημένη επίπτωση σε εργάτες σε ξυλεία, στους οποίους η συχνότητα των αδενοκαρκινωμάτων προσεγγίζει αυτή του καρκίνου του πνεύμονα. Το ίδιο συμβαίνει και σε εργάτες στη βυρσοδεψία.
Η θεραπεία των όγκων αυτών έγκειται σε συνδυασμό χειρουργικής θεραπείας με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία.

Αισθησιονευροβλάστωμα

Προέρχεται από το οσφρητικό επιθήλιο που βρίσκεται άνωθεν της μέσης ρινικής κόγχης. Αντιπροσωπεύει το 1-5% όλων των κακοήθων όγκων των παραρρινίων κόλπων, είναι συνήθως μονόπλευρο και μπορεί να εισβάλει σε γειτονικούς κόλπους, ακόμα και στην αντίπλευρη ρινική κοιλότητα. Επίσης, μπορεί να εισβάλλει στον κόγχο καθώς και στον εγκέφαλο. Ιστολογικά το αισθησιονευροβλάστωμα εμφανίζεται παρόμοια με, τόσο περιφερικά νευροβλαστώματα, όσο και με άλλους κακοήθεις όγκους των παραρρινίων κόλπων. Ανοσοιστοχημική χρώση των δειγμάτων, ενώ μπορεί να δείχνει ιδιαίτερη ποικιλομορφία, είναι και ένα βασικό και συχνά απαραίτητο βήμα για τον καθορισμό της διάγνωσης. Θεραπευτικά, καλύτερα αποτελέσματα έχει χαρίσει ο συνδυασμός χειρουργικής θεραπείας και ακτινοθεραπείας.

Κακοήθες μελάνωμα

Τα μελανώματα του αναπνευστικού επιθηλίου μπορεί να συναντηθούν και στη ρινική κοιλότητα και τους παραρρινίους κόλπους. Είναι ιδιαίτερα σπάνια και εξορμώνται από μελανοκύτταρα εντός του βλεννογόνου.. Βρίσκονται συχνότερα στο πρόσθιο διάφραγμα και σπανιότερα στη μέση και κάτω ρινική κόγχη, ενώ από τους κόλπους συναντάται συχνότερα στο ιγμόρειο άντρο.

Το πιο συχνό σύμπτωμα με το οποίο προσέρχονται οι ασθενείς είναι

  • η ρινική απόφραξη και κυρίως
  • η επίσταξη.

Κατά την ενδοσκόπηση, το νεόπλασμα εμφανίζεται σαρκώδες και πολυποειδές. Η θεραπεία είναι και εδώ χειρουργική εκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία. Το πενταετές διάστημα ελεύθερο νόσου για τα μελανώματα των παραρρινίων είναι περίπου 47%.

Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

Πρόκειται για πολύ επιθετικό καρκίνωμα των παραρρινίων κόλπων τα οποία συχνά έχει παρόμοια ιστολογική δομή με το αισθησιονευροβλάστωμα. Όπως το  ανεστραμμένο θήλωμα έτσι και ο όγκος αυτός φαίνεται να εξορμάται από το βλεννογόνο του Schneider. Μεγαλώνει με ραγδαίο ρυθμό και εισβάλλει σε παρακείμενους κόλπους, στον κόγχο και τον εγκέφαλο. Ιστολογικά φαίνεται πως δέχεται τη χρώση για κερατίνη, και αντιγόνο επιθηλιακής μεμβράνης, ενώ δε φαίνεται να έχει σχέση με τον EBV, το οποίο και τους διαφοροδιαγιγνώσκει από αδιαφοροποίητα καρκινώματα του ρινοφάρυγγα. Δυστυχώς, η πρόγνωση των όγκων αυτών είναι πάρα πολύ φτωχή.