Διαταραχές στην όσφρηση – ανοσμία

Τι είναι ανοσμία και ποιές οι διαταραχές στην όσφρηση;

Η όσφρηση καθορίζει τη γεύση και την γευστικότητα των τροφίμων και των ποτών. Μαζί με το τρίδυμο, χρησιμεύει ως σύστημα παρακολούθησης των εισπνεόμενων χημικών ουσιών. Επίσης, στην ανίχνευση και των επικίνδυνων ουσιών, όπως το φυσικό αέριο και ο καπνός, και των οσμών που είναι κοινές στην καθημερινή ζωή. Οι διαταραχές στην όσφρηση (ή η πλήρης ανοσμία) επηρεάζουν το 1% των ατόμων ηλικίας κάτω των 60 ετών και περισσότερο από το 50% του πληθυσμού πέρα από αυτήν την ηλικία.

Όσφρηση και είδη διαταραχών.

1) ανοσμία ( απουσία αίσθησης οσμής)

2) υποσμία ( μειωμένη οσφρητική ικανότητα)

3) δυσοσμία ( παραμορφωμένη αίσθηση όσφρησης)

4) φαντοσμία (ψευδαίσθηση όσφρησης)

5) αγνοσία (ανικανότητα να ταξινομεί, να αντιπαραβάλλει ή να προσδιορίζει τις αισθήσεις οσμής προφορικά, αν και η ικανότητα διακρίσεως μεταξύ οσμών μπορεί να είναι φυσιολογική).

Γιατί έχασα την όσφρησή μου;

Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν δυσλειτουργία στην όσφρηση που οφείλεται σε μια ή περισσότερες από τις ακόλουθες αιτίες: απόφραξη ρινικής κοιλότητας ή ρινοκολπίτιδα, λοίμωξη στο ανώτερο αναπνευστικό, τραύμα κρανίου και συγγενείς αιτίες. Η γήρανση, η έκθεση σε τοξίνες και ιδιοπαθείς αιτίες μπορεί να ευθύνονται για την ανοσμία.

1. Ρινικά αίτια

Η ρινική απόφραξη προκαλούμενη από οξεία διόγκωση του ρινικού βλεννογόνου, όγκους, ρινικούς πολύποδες ή οστικές παραμορφώσεις είναι ο συχνότερος παράγοντας που προκαλεί ανοσμία ή υποσμία. Επιπλέον, συχνά οι ασθενείς αναφέρουν απώλεια στην όσφρηση κατά τη διάρκεια μιας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, λόγω οιδήματος του βλεννογόνου. H όσφρηση θα πρέπει να βελτιωθεί ή να «επιστρέψει» εντελώς μετά την ανακούφιση από την απόφραξη.

2. Ιογενείς λοιμώξεις

Οι ιογενείς λοιμώξεις καταστρέφουν το οσφρητικό νευροεπιθήλιο. Ο ιός Parainfluenza τύπου 3 φαίνεται να είναι ιδιαίτερα επιζήμιος για την όσφρηση. Η μόλυνση από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) συνδέεται με μια υποκειμενική αλλοίωση της γεύσης και της οσμής που μπορεί να γίνει πιο σοβαρή, όσο εξελίσσεται η ασθένεια.

Επίπτωση του νέου κορωνοϊού Covid-19  στην αίσθηση της όσφρησης.

Τις πρώτες δύο εβδομάδες της εμφάνισης της πανδημίας στη χώρα μας, δηλαδή το Μάρτιο του 2020, παρατήρησα στο ιατρείο μου στην Πετρούπολη μια ανεξήγητη εμφάνιση 4 περιστατικών πλήρους και αιφνίδιας ανοσμίας. Επίσης, περίεργο ήταν το γεγονός πως σε όλα αυτά τα περιστατικά η κλινική εξέταση ήταν εντελώς αρνητική. Η ενδοσκόπηση της μύτης ήταν φυσιολογική πλήν μιας έντονης πραγματικά ερυθρότητας του βλεννογόνου. Το γεγονός αυτό με θορύβησε και μετά από συνεννόηση με την ηγεσία του ΕΟΔΥ αντιληφθήκαμε την πολύ στενή συσχέτιση του νέου κορωνοϊού με τις διαταραχές όσφρησης. Η σχέση των κορωνοϊων με την ανοσμία έχει αναδειχθεί ήδη από το 2006 με την συγκεκριμένη εργασία.

Πλέον, ένα έτος μετά, η επίδραση του κορωνοϊού στην αίσθηση της όσφρησης έχει ήδη παγιωθεί στη συνείδηση της ΩΡΛ κοινότητος. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να επιδεικνύουν οι γιατροί ΩΡΛ ώστε να αποφεύγουν τη χορήγηση κορτιζόνης σε τέτοια περιστατικά. Η κορτιζόνη παραμένει στη φαρέτρα μας σε περιστατικά ανοσμίας , αλλά στην περίοδο αυτή της πανδημίας πρέπει να μην χρησιμοποιείται λόγω της πιθανής ανοσοκαταστολής και της συγκάλυψης τυχόν σημείων φλεγμονής, όπως ο πυρετός.

Σε περίπτωση που εμφανίσετε ανοσμία, καλέστε τον ιατρό σας. Αυτοπεριοριστείτε.

Πλιούτας Ιωάννης Πετρούπολη 25/03/2020.

3. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

Περίπου στο 5-10% των ασθενών με τραύμα κεφαλής αναφέρεται απώλεια όσφρησης. Ο βαθμός της οσφρητικής απώλειας σχετίζεται με δύο πράγματα: τη σοβαρότητα του τραύματος και τη θέση του κρανιακού τραύματος. Η ανοσμία είναι πιθανό να εμφανιστεί στα ινιακά τραύματα. Ωστόσο, τραύμα της περιοχή του μετωπιαίου οστού προκαλούν συχνότερα οσφρητική απώλεια. Το κρανιακό τραύμα μπορεί να επιφέρει μονόπλευρη ή αμφίπλευρη εξασθένιση της οσμής σε ποσοστό έως 15% των περιπτώσεων. Η ανοσμία είναι συχνότερη από την υποσμία. Η οσφρητική δυσλειτουργία είναι πιο συχνή όταν συνδέεται με απώλεια της συνείδησης και πιο σοβαρή σε τραύματα στο κεφάλι (βαθμού ΙΙ-V) και κατάγματα κρανίου. Τα τραύματα και τα κατάγματα στο μετωπιαίο οστό διαρηγνύουν το τετρημμένο πέταλο και τα οσφρητικά νεύρα που τη διαπερνούν. Ανοσμία, επίσης, μπορεί να υπάρξει μετά τραύμα στην ινιακή κοιλότητα. Μόλις, αναπτυχθεί ανοσμία μετά από τραύμα, είναι συνήθως μόνιμη, εκτιμάται ότι μόνο το 10% των ασθενών αναρρώνει ή βελτιώνεται. Η θεραπεία με θειικό ψευδάργυρο μπορεί να βελτιώσει την όσφρηση.

4. Συγγενή αίτια

Ίσως ο πιο γνωστός τύπος συγγενούς ανοσμίας είναι το σύνδρομο Kallmann, μια διαταραχή που συνδέεται με το X χρωμόσωμα. Το σύνδρομο Kallmann χαρακτηρίζεται από υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, ο οποίος προκύπτει όταν οι νευρώνες των οσφρητικών υποδοχέων και οι νευρώνες που συνθέτουν και απελευθερώνουν την ορμόνη γοναδοτροπίνη αποτυγχάνουν να μεταναστεύσουν σωστά στο οσφρητικό πλακώδες. Το υπεύθυνο γονίδιο (KAL) έχει κλωνοποιηθεί.

5. Γήρας – τρίτη ηλικία.

Οι ασθένειες που σχετίζονται με την γήρανση και την άνοια μπορούν να οδηγήσουν σε απώλεια της όσφρησης. Η οσφρητική ευαισθησία τείνει να μειωθεί απότομα κατά την 6η-7η δεκαετία της ζωής. Ανατομικά, τα κυτταρικά στοιχεία που σχετίζονται με την όσφρηση μειώνονται με την ηλικία, όπως και ο οσφρητικός βολβός (που βρίσκεται στη βάση του μετωπιαίου φλοιού). Η νόσος του Alzheimer και η ασθένεια Parkinson μπορεί να σχετίζονται με οσφρητική δυσλειτουργία. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο πιθανότερος μηχανισμός είναι η βλάβη του οσφρητικού βολβού ή του κεντρικού οσφρητικού φλοιού, με αποτέλεσμα την απώλεια της οσφρητικής ανίχνευσης και της ικανότητας αναγνώρισης της οσμής.

6. Τοξίνες

Η οσφρητική απώλεια από τοξίνες μπορεί να συμβεί σε μια περίοδο ημερών ή ετών. Η έκθεση σε φορμαλίνη είναι ένα παράδειγμα τοξικότητας που συσσωρεύεται για μια περίοδο ετών. Οι περισσότεροι παράγοντες που προκαλούν οσφρητική απώλεια είναι είτε αέρια είτε αεροζόλ που εισέρχονται στην μύτη με την εισπνοή.
Σε ασθενείς με κατάθλιψη και σχιζοφρένεια η απώλεια όσφρησης μπορεί να είναι μέρος της ασθένειας τους. Ενώ οι ασθενείς με κατάθλιψη έχουν κάποια αλλοιωμένη γευστική ικανότητα, η ικανότητα ταυτοποίησης των οσμών είναι συνήθως φυσιολογική, όταν αυτό δε συμβαίνει η οσφρητική απώλεια πιθανότατα να οφείλεται σε πρόβλημα στο ΚΝΣ. Μπορεί τα ίδια χημικά που προκαλούν συμπτώματα κατάθλιψης να επηρεάζουν και τις νευρικές συνδέσεις μεταξύ του μεταιχμιακού συστήματος και του υποθαλάμου.

7. Μηνιγγίωμα και ανεύρυσμα.

Το μηνιγγίωμα της κατώτερης περιοχής του μετωπιαίου είναι η συχνότερη αιτία ανοσμίας από νεόπλασμα, σπανίως μπορεί να εμφανιστεί με γλοίωμα του μετωπιαίου λοβού. Περιστασιακά, τα αδενώματα της υπόφυσης, τα κρανιοφαρυγγιώματα και τα ανευρύσματα του πρόσθιου τμήματος του Willis εκτείνονται εμπρός και προκαλούν βλάβη στις οσφρητικές δομές. Αυτοί οι όγκοι και τα αμαρτώματα μπορούν να προκαλέσουν επιληπτικές κρίσεις με οσφρητικές ψευδαισθήσεις, υποδεικνύοντας την εμπλοκή του κροταφικού λοβού.

Πως παρουσιάζεται η ανοσμία;

Η γνώση της έναρξης και της ανάπτυξης μιας οσφρητικής διαταραχής μπορεί να είναι υψίστης σημασίας για τη διάγνωση. Μονομερής ανοσμία είναι σπάνιο σύμπτωμα και μπορεί να αναγνωριστεί με δοκιμή όσφρησης ξεχωριστά σε κάθε ρινική κοιλότητα. Η αμφίπλευρη ανοσμία, από την άλλη πλευρά, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Οι ασθενείς με ανοσμία συνήθως παραπονιούνται για απώλεια αίσθησης γεύσης, παρόλο που η ουδός της γεύσης είναι εντός των κανονικών ορίων.

Πως εξετάζουμε ασθενείς με ανοσμία;

Η φυσική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει πλήρη εξέταση των ωτών, της ανώτερης αναπνευστικής οδού, της κεφαλής και της περιοχής του τραχήλου. Η παθολογία σε κάθε περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου μπορεί να οδηγήσει σε οσφρητική δυσλειτουργία. Η παρουσία ορώδους μέσης ωτίτιδας μπορεί να υποδηλώνει παρουσία ρινοφαρυγγικής μάζας ή φλεγμονής. Η προσεκτική ρινική εξέταση για ρινική μάζα, θρόμβο, πολύποδες και φλεγμονής στην ρινική κοιλότητα είναι κρίσιμη. Η ρινοσκόπηση θα πρέπει να συμπληρώνεται με ενδοσκοπική εξέταση της ρινικής κοιλότητας και του ρινοφάρυγγα. Οι δυο αυτές διαδικασίες μπορεί να μας οδηγήσουν σε παθολογικά ευρήματα όπως μάζα ρινός ή φλεγμονή του κόλπου.

Οι μάζες στο ρινοφάρυγγα που προεξέχουν στην στοματική κοιλότητα ή η πυώδης έκκριση εντός του στοματοφάρυγγα μπορεί να παρατηρηθούν κατά τη διάρκεια της εξέτασης του στόματος. Η περιοχή του τραχήλου πρέπει να ψηλαφείται για τυχόν ύπαρξη μαζών ή θυροειδοπάθειας. Η νευρολογική εξέταση που δίνει έμφαση στα κρανιακά νεύρα, την παρεγκεφαλιδική και αισθητοκινητική λειτουργία είναι απαραίτητη. Πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η γενική διάθεση του ασθενούς και να σημειωθούν σημεία κατάθλιψης.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Απαιτείται αξονική τομογραφία (CT) ή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) της κεφαλής για τον αποκλεισμό των νεοπλασμάτων του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, της παραρρινοκολπίτιδας και των νεοπλασμάτων της ρινικής κοιλότητας και των παραρρίνιων κόλπων. Οι ανωμαλίες των οστών παρατηρούνται καλύτερα με CT, ενώ η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση των οσφρητικών βολβών, των κοιλιών και άλλων μαλακών οστών του εγκεφάλου. Η στεφανιαία CT είναι βέλτιστη για την αξιολόγηση του τετρημμένου πετάλου, του πρόσθιου κρανιακού βόθρου και της ανατομίας του ιγμορείου.

Διαφορική διάγνωση

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν μέθοδοι για τη διαφοροποίηση της αισθητηριακής από την νευρική απώλεια όσφρησης. Ευτυχώς, το ιστορικό της απώλειας της όσφρησης παρέχει σημαντικές ενδείξεις για την αιτία της απώλειας. Οι κύριες αιτίες της οσφρητικής δυσλειτουργίας είναι το τραύμα κεφαλής και οι ιογενείς λοιμώξεις. Το τραύμα κεφαλής είναι η πιο συχνή αιτία ανοσμίας στα παιδιά και τους ενήλικες, ενώ οι ιογενείς λοιμώξεις είναι συνηθέστερες αιτίες ανοσμίας στους ηλικιωμένους.

Πως θεραπεύεται η ανοσμία;

Συνήθως, αυτοθεραπεύεται, μετά από το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να ιαθεί ο οργανισμός από τη λοίμωξη που την προκάλεσε. Ρινοπλύσεις και ρινικά στεροειδή βοηθούν σίγουρα στη συντόμευση αυτού του χρονικού διαστήματος. Κορτικοστεροειδή χορηγούνται και στις περιπτώσεις κακώσεων ή ιδιοπαθών περιπτώσεων. Αύξηση των ερεθισμάτων δηλαδή των οσμηρών ουσιών που ερεθίζουν το οσφρητικό νεύρο επίσης είναι ωφέλιμα. Γενικώς, η θεραπεία είναι στοχευμένη σε κάθε ασθενή και σε κάθε νόσημα, οπότε ο γιατρός σας θα καθορίσει την ενδεδειγμένη αγωγή.

Μόνο για γιατρούς

Οι διαταραχές στην όσφρηση προκαλούνται από συνθήκες που παρεμποδίζουν την πρόσβαση μιας οσμηρής ουσίας στο οσφρητικό νευροεπιθήλιο (απώλεια μεταφοράς) ή προκαλούν βλάβη στην περιοχή του υποδοχέα (αισθητηριακή απώλεια) ή προκαλούν βλάβη στις κεντρικές οσφρητικές οδούς (νευρική απώλεια).

Ταξινόμηση απώλειας όσφρησης.

Απώλεια μεταφοράς

Η οσφρητική απώλεια μεταφοράς μπορεί να προκύψει από τις ακόλουθες καταστάσεις : πρήξιμο του ρινικού βλεννογόνου από οξείες ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, βακτηριακή ρινίτιδα και ιγμορίτιδα, ανατομικές αλλαγές στην ρινική κοιλότητα (π.χ. σκολίωση ρινικού διαφράγματος, πολύποδες και νεοπλάσματα).

Αισθητηριακή απώλεια

Η αισθητηριακή απώλεια όσφρησης οφείλεται σε βλάβη του οσφρητικού νευροεπιθηλίου από οποιαδήποτε από τις ακόλουθες αιτίες: ιογενείς λοιμώξεις, νεοπλάσματα, εισπνοή τοξικών χημικών ουσιών, φάρμακα που επηρεάζουν τον κυτταρικό κύκλο και θεραπεία των ακτινοβολιών στο κεφάλι.

Νευρική απώλεια

Οι νευρικές διαταραχές στην όσφρηση μπορεί να συμβεί με διάφορους τρόπους: τραύμα κεφαλής (με ή χωρίς θραύση του πρόσθιου κρανιακού τοιχώματος ή της πτυχωτής πλάκας), Νόσος του Parkinson, ασθένεια Alzheimer, σύνδρομο Korsakoff , ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, νεοπλάσματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, νευροχειρουργικές διαδικασίες, χορήγηση νευροτοξικών παραγόντων (π.χ. αιθανόλη, αμφεταμίνες, τοπική κοκαΐνη, αμινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνη, καπνός τσιγάρου) και σε ορισμένες συγγενείς διαταραχές όπως το σύνδρομο Kallmann. Άλλες ενδοκρινικές διαταραχές μπορεί να επηρεάσουν την αντίληψη της οσμής, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Cushing, του υποθυρεοειδισμού και του σακχαρώδη διαβήτη.

Οι μοριακές πτυχές της οσμής γίνονται πλέον κατανοητές. Στα θηλαστικά, υπάρχουν πιθανώς 300-1000 γονίδια οσφρητικών υποδοχέων που ανήκουν σε 20 διαφορετικές οικογένειες που βρίσκονται σε διαφορετική ομάδα χρωμοσωμάτων. Τα γονίδια του υποδοχέα είναι σε περισσότερες από 20 διαφορετικές χρωμοσωμικές θέσεις. Οι οσφρητικές πρωτεΐνες του υποδοχέα είναι G-πρωτεΐνες και χαρακτηρίζονται από την παρουσία 7 α-ελικοειδών διαμεμβρανικών περιοχών. Κάθε οσφρητικός νευρώνας εκφράζει μόνο ένα ή το πολύ μερικά γονίδια του υποδοχέα, παρέχοντας την μοριακή βάση της διάκρισης της οσμής. Το οσφρητικό σύστημα χαρακτηρίζεται από τρία σημαντικά χαρακτηριστικά: (1) η μεγάλη οικογένεια των γονιδίων του υποδοχέα εμφανίζει αξιοσημείωτη ποικιλομορφία που επιτρέπει την ανταπόκριση σε μια ποικιλία οσμών, (2) οι πρωτεΐνες του υποδοχέα επιδεικνύουν εξαιρετική ειδικότητα που επιτρέπει τη διάκριση οσμών και (3) οι ενώσεις των οσμών διατηρούνται καλά στη μνήμη πολύ καιρό μετά το περιστατικό που σχημάτισε την σύνδεση.

Πως γίνεται η αισθητηριακή αξιολόγηση;

Η αισθητηριακή αξιολόγηση της οσφρητικής δυσλειτουργίας είναι απαραίτητη για: (1) την επιβεβαίωση του συμπτώματος που βιώνει ο ασθενής, (2) αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και (3) τον προσδιορισμό του βαθμού της βλάβης.

Βήμα 1: Προσδιορισμός των αισθήσεων ποιοτικά

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για την αξιολόγηση της όσφρησης.

ODOR STIX TEST

Η δοκιμή Odor Stix χρησιμοποιεί μια συσκευή χορήγησης οσμών που μοιάζουν με στυλό. Διατηρείται περίπου 3-6 ίντσες από την μύτη του ασθενούς για να ελεγχθεί η γενική αντίληψη του οσμηρού.

The Twelve-Inch Alcohol Test

Σε μια άλλη δοκιμή που εκτιμά την αντίληψη μιας οσμής, η δοκιμή αλκοόλης 12-ιντσών, χρησιμοποιείται ισοπροπυλική αλκοόλη που διατηρείται 12 ίντσες μακριά από τη μύτη του ασθενούς.

Scratch-and-Sniff Card

Γενικά αναφέρεται σε αυτοκόλλητα ή αντικείμενα από χαρτόνι που έχουν υποστεί επεξεργασία με αρωματική επικάλυψη.

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΕΝΣΥΛΒΑΝΙΑΣ ΔΟΚΙΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΟΣΜΗΣ (SMELL IDENTIFICATION TEST, UPSIT)

Μια πολύ ανώτερη δοκιμή του Πανεπιστημίου Πενσυλβάνιας είναι η δοκιμή αναγνώρισης οσμής. Αυτή η δοκιμή χρησιμοποιεί επιλεγμένα αντικείμενα, τα οποία χαρακτηρίζονται από μικροενθυλακώμενες scratch-and-sniff οσμές. Για παράδειγμα, ένα από τα αντικείμενα αναφέρεται : «Αυτή η οσμή μυρίζει περισσότερο όπως (α) μπανάνα, (β) σοκολάτα, (γ) κρεμμύδι, ή (δ) φρούτα και ο ασθενείς καλείται να απαντήσει μια από τις εναλλακτικές. Η δοκιμή είναι αρκετά αξιόπιστη και είναι ευαίσθητη στις ηλικιακές διαφορές και στο φύλο. Πρόκειται για ακριβή ποσοτικό προσδιορισμό του βαθμού οσφρητικού ελλείμματος. Τα άτομα με ολική απώλεια οσφρητικής λειτουργίας βαθμολογούνται 7-19 από τα 40. Η μέση βαθμολογία για άτομα με ολική ανοσμία είναι ελαφρώς υψηλότερη, λόγω της συμπερίληψης ορισμένων οσμών που διεγείρουν το τρίδυμο νεύρο.

Βήμα 2: Προσδιορισμός του ορίου ανίχνευσης

Αφού ο ιατρός προσδιορίζει ποιοτικά τις διαταραχές όσφρησης, το δεύτερο βήμα της αισθητηριακής αξιολόγησης είναι να καθιερωθεί ένα όριο ανίχνευσης για την οσμή της φαινυλαιθυλικής αλκοόλης. Αυτό το κατώφλι καθορίζεται με τη χρήση ενός βαθμωτού ερεθίσματος. Η ευαισθησία για κάθε πλευρά της μύτης προσδιορίζεται με ένα όριο ανίχνευσης για την φαινυλ-αιθυλ μεθυλ αιθυλ καρβινόλη. Η αντίσταση της ρινός μπορεί επίσης να μετρηθεί με πρόσθια ρινομανομετρία για κάθε πλευρά της μύτης.

Πλιούτας Ιωάννης MD PhD FEB ORL-HNS

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

25ης Μαρτίου κ Θράκης 87.    Πετρούπολη.

Τηλέφωνο ιατρείου:   2114116011