Οξεία μέση ωτίτιδα

Τι συμπτώματα έχει η ωτίτιδα;

Συνήθως, και ειδικά στα παιδιά, όταν λέμε ωτίτιδα εννοούμε την οξεία μέση ωτίτιδα. Η οξεία μέση ωτίτιδα είναι μια από τις πιο κοινές λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας και η συχνότερη αιτία που πονάει το αυτί ενός παιδιού.

Τα συμπτώματα της ωτίτιδας είναι:

• Πόνος στο αυτί του παιδιού (Ωταλγία)
• Πυρετός.
• Πεπαχυσμένη, προβάλλουσα, υπεραιμική τυμπανική μεμβράνη
• Μείωση της ακοής.
• ± ωτόρροια (εκροή υγρού από το αυτί του παιδιού ή του ενήλικα)

Ποιοι παράγοντες προδιαθέτουν;

Οι παράγοντες που είναι σχετική με την επιδημιολογία της οξείας ωτίτιδας φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Υπάρχουν τόσο περιβαντολλογικοί, όσο και οι ατομικοί παράγοντες.

• Ο παιδικός σταθμός είναι ένας από τους σπουδαιότερους παράγοντες που προδιαθέτουν για οξεία μέση ωτίτιδα. Η παραμονή πολλών παιδιών στον ίδιο χώρο σε στενή επαφή αυξάνει την έκθεση σε παθογόνα του ανώτερου αναπνευστικού τα οποία είναι υπεύθυνα για την ωτίτιδα. Ο κίνδυνος ποικίλλει ανάλογα με τον αριθμό των παιδιών σε κάθε κέντρο, τις ώρες που περνούν σε αυτό, την ηλικία των παιδιών κατά την εγγραφή τους και το αν υπάρχουν άλλα αδέρφια.
• Ο θηλασμός φαίνεται να έχει προστατευτικό ρόλο απέναντι στην οξεία μέση ωτίτιδα. Ειδικά εάν αυτός είναι αποκλειστικός τους πρώτους 3-6 μήνες της ζωής. Ο προστατευτικός ο ρόλος του θηλασμού δεν είναι ξεκάθαρος αλλά μάλλον οφείλεται στην αντιμικροβιακή και ανοσολογική προσφορά του μητρικού γάλακτος το οποίο βοηθάει στην πρόληψη των λοιμώξεων του μέσου ωτός. Επίσης, κατά τη σίτιση με μπουκάλι το παιδί έχει την τάση να βρίσκεται σε περισσότερο οριζόντια θέση από ότι όταν θηλάζει, το οποίο είναι πολύ πιο πιθανό να έχει ως αποτέλεσμα παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου στο ρινοφάρυγγα και το μέσο αυτί.
• Η έκθεση στο κάπνισμα έχει αποδειχθεί πως είναι αιτιολογικός παράγοντας για οξεία μέση ωτίτιδα. Το παθητικό κάπνισμα έχει σαν αποτέλεσμα φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός καθώς και ελαττωμένη κίνηση των κροσσών. Αυτό επιφέρει  αυξημένη τάση προς λοιμώξεις.
• Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν επίσης καθοριστικό ρόλο. Οι άντρες έχουν υψηλότερο ποσοστό από τις γυναίκες. Επίσης, το ιστορικό των αδελφών, της μητέρας και του πατέρα έχει βρεθεί πως παίζει ανεξάρτητο καθοριστικό ρόλο στον κίνδυνο ενός παιδιού να αναπτύξει οξεία μέση ωτίτιδα. Οι γενετικοί παράγοντες μπορεί να έχουν σχέση με ανατομικές και φυσιολογικές ποικιλομορφίες της ευσταχιανούς σάλπιγγας.
• Η οξεία μέση ωτίτιδα συναντάται σχεδόν πάντα σε παιδιά με υπερωιοσχιστία. Επειδή ο μύς ο τείνων τη μαλακή υπερώα στερείται τη φυσιολογική του θέση στη μαλακή υπερώα, δεν μπορεί να ανοίξει την ευσταχιανή σάλπιγγα σωστά κατά την κατάποση.
• Ένας μικρός αριθμός ασθενών που υποφέρει από οξεία μέση ωτίτιδα μπορεί να έχει ανοσοανεπάρκεια εξαιτίας πολλών παραγόντων, όπως κακοήθειες, ανοσοκαταστολή και AIDS.

Πως μπαίνει η διάγνωση στην οξεία μέση ωτίτιδα;

Το συχνότερο είναι να παραπονείται το παιδί πως “πονάει το αυτί του“.

Πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων της οξείας μέσης ωτίτιδας το παιδί συχνά έχει συμπτώματα μιας λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού. Τα μεγαλύτερα παιδιά συνήθως παραπονούνται για πόνο στο αυτί, ενώ τα βρέφη είναι ανήσυχα και τραβούν το συγκεκριμένο αυτί. Υψηλός πυρετός είναι συχνά χαρακτηριστικό της νόσου και μπορεί να υπάρχουν και άλλα συμπτώματα λοίμωξης, όπως ανορεξία, εμετός και διάρροια. Η εξέταση του αυτιού με μικροσκόπιο αναδεικνύει μια πεπαχυσμένη, υπεραιμική τυμπανική μεμβράνη.

Η πρόοδος της φλεγμονής μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης η οποία έχει ως αποτέλεσμα ωτόρροια. Εάν αυτό συμβεί ο πόνος στο αυτί και ο πυρετός συχνά βελτιώνονται. Στο στάδιο αυτό δεν είναι πολύ εύκολο να εξετάσει κανείς την τυμπανική μεμβράνη εξαιτίας της έκκρισης από τον ακουστικό πόρο. Καλλιέργεια από το έκκριμα του πόρου μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη για να κατευθύνει την αντιβιοτική θεραπεία σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η πρώτης γραμμής θεραπεία δεν έχει αποδώσει.

Διαφορική διάγνωση

Σε κάθε ασθενή ο οποίος έχει ωτόρροια, ειδικά εάν αυτή είναι υποτροπιάζουσα, πρέπει να υποπτευθούμε τη διάγνωση της χρόνιας πυώδους μέσης ωτίτιδας με χολοστεάτωμα ή όχι. Επίσης, μια εξωτερική ωτίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί με ωταλγία και ωτόρροια. Και το αντίστροφο, το έκκριμα από το μέσο αυτί μπορεί να ερεθίσει το δέρμα του έξω ακουστικού πόρου και να εμφανιστεί σαν εξωτερική ωτίτιδα.
Εάν το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος τότε πρέπει να υποπτευθούμε αντανακλαστικό πόνο. Ειδικά στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η εξέταση αναδεικνύει μια φυσιολογική τυμπανική μεμβράνη πρέπει να υποψιαστούμε πόνο από τα δόντια ή την κροταφογναθική άρθρωση. Επίσης σε περιπτώσεις ενηλίκων, κακοήθη νεοπλάσματα του φάρυγγα και του λάρυγγα μπορεί να παρουσιαστούν με πόνο στο αυτί. Τέλος, σε περιπτώσεις νεογνών και βρεφών υψηλός πυρετός και συστηματικά συμπτώματα και σημεία πρέπει να εγείρουν την υποψία μηνιγγίτιδας.

 

Πως θεραπεύεται η οξεία μέση ωτίτιδα;

Φάρμακα (Φαρμακευτική θεραπεία).

Επειδή στην πλειονότητά τους οι περιπτώσεις οξείας μέσης ωτίτιδας θα αποδράμουν μόνες τους η ανάγκη για αντιβιοτική αγωγή είναι ένα σημείο διαφωνίας. Για παράδειγμα στην Ολλανδία τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται περίπου στο 30% των περιπτώσεων οξείας μέσης ωτίτιδας, ενώ στην Ελλάδα τις προηγούμενες δεκαετίες το ποσοστό ήταν 100%. Τα τελευταία χρόνια όμως, υπάρχει περισσότερο λελογισμένη χρήση αντιβιοτικών και το ποσοστό αυτό έχει πέσει ευτυχώς. Σε πρόσφατες αναλύσεις έχει αποδειχθεί πως η χρήση αντιβιοτικών λίγα προσφέρει στη βελτίωση των συμπτωμάτων. Επίσης, δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά υποτροπής ή επιπλοκών.

• Θεραπεία χωρίς αντιβίωση: είναι η θεωρία των Αμερικάνικων οδηγιών για την ωτίτιδα στα παιδιά και έχει αποδειχθεί πως με watchfull waiting δηλαδή συνεχή παρατήρηση του παιδιού μπορούμε να περιμένουμε χωρίς να χορηγήσουμε αντιβιοτικά. Αυτό έχουμε επιλέξει και στο δικό μας ιατρείο, και χωρίς να δώσουμε αντιβίωση (αλλά σε συνεχή επικοινωνία με τους γονείς για οποιαδήποτε τυχόν αλλαγή στα συμπτώματα) κατορθώνουμε να θεραπεύουμε τους μικρούς μας ασθενείς.
• Αντιβίωση: Η αμοξυκιλλίνη παραμένει το πρώτης γραμμής αντιβιοτικό στην οξεία μέση ωτίτιδα, παρά το γεγονός πως υπάρχει ολοένα αυξανόμενη συχνότητα ανθεκτικών μικροβίων. Σε περιπτώσεις αντοχής, η αμοξυκιλλίνη θα πρέπει να δίνεται σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ.
• βοηθητικά θα πρέπει να χορηγούνται αναλγητικά και αντιπυρετικά.
• τα αποσυμφορητικά και τα αντιισταμινικά φαίνεται πως δε βοηθούν στην αντιμετώπιση της νόσου.
• σταγόνες στην ωτίτιδα (στην οξεία μέση ωτίτιδα) δεν φαίνεται να βοηθούν. Εν αντιθέσει είναι η θεραπεία εκλογής στην εξωτερική ωτίτιδα, που αναλύεται σε άλλο κεφάλαιο.

Χειρουργική

Σε ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων οξείας μέσης ωτίτιδας η μυριγγοτομή ενδείκνυται, ώστε να επιτρέψει την εκροή του πύου από το χώρο του μέσου αυτιού. Γενικά όμως η επέμβαση αυτή δεν είναι συχνή και απαιτείται μόνο σε περιπτώσεις στις οποίες η συντηρητική θεραπεία έχει αποτύχει ή σε περιπτώσεις επιπλοκής.

Πρόγνωση

Στη μεγαλύτερη πλειοψηφία των περιπτώσεων οξείας μέσης ωτίτιδας η νόσος θα αποδράμει χωρίς κάποια άλλη επιπλοκή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όμως, το πύον αποδρομεί, αλλά θα παραμείνει μια άσηπτη χωρίς μικρόβια περιοχή στο μέσο αυτί με υγρό και αν αυτό το υγρό επιμείνει για περισσότερους από τρείς μήνες τότε στοιχειοθετείται η διάγνωση της εκκριτικής ωτίτιδας.
Σε περιπτώσεις ασθενών στους οποίους έχει γίνει διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης με ωτόρροια, ένα μικρό μέρος θα αναπτύξουν χρόνια μέση ωτίτιδα, εξαιτίας της αποτυχίας της τυμπανικής μεμβράνης να κλείσει.

Μόνο για γιατρούς

Γενικά

Η οξεία μέση ωτίτιδα είναι μια από τις πιο κοινές λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας με τη μέγιστη συχνότητά της στα πρώτα δύο χρόνια της ζωής. Η πλειονότητα του πληθυσμού θα υποστεί τουλάχιστον ένα επεισόδιο οξείας μέσης ωτίτιδας κάποια στιγμή στην παιδική ηλικία. Μπορεί να συμβεί με διάφορες μορφές: πυώδης, μη πυώδης και υποτροπιάζουσα. Στη μη πυώδη οξεία μέση ωτίτιδα η φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός συμβαίνει χωρίς σχηματισμό πυώδους εκκρίματος ή με στείρο έκκριμα. Αυτή η μορφή συχνά συναντάται πριν ή ακόμα και στο στάδιο της αποδρομής της οξείας πυώδους ωτίτιδας. Εν τούτοις, η αποδρομή μπορεί να συμβεί πριν κάποια άλλη αληθή πυώδη έκκριση. Υποτροπιάζουσα οξεία μέση ωτίτιδα ορίζεται σαν η εμφάνιση πάνω από τρία επεισόδια οξείας μέσης ωτίτιδας σε ένα εξάμηνο ή πάνω από 4 επεισόδια σε ένα χρόνο με πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων και των σημείων ανάμεσα στα επεισόδια.

Παθογένεση

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υπάρχει μία ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Η φυσιολογική λειτουργία της ευσταχιανούς σάλπιγγας διαταράσσεται ως αποτέλεσμα του οιδήματος του βλεννογόνου και της βλάβης στην κίνηση των κροσσών. Η φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός θα έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία έκκρισης η οποία δεν μπορεί να καθαρισθεί δια μέσου της κλειστής ευσταχιανής σάλπιγγας. Το έκκριμα προσφέρει ένα πολύ καλό μέσο για ανάπτυξη των βακτηρίων τα οποία φτάνουν στο μέσο αυτί από την ευσταχιανή . Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία πύου.

Μολονότι η ιογενής λοίμωξη είναι πολύ σημαντική στην παθογένεση της ωτίτιδας η πλειονότητα των περιπτώσεων θα αναπτύξουν επακόλουθο μικροβιακό αποικισμό και ως εκ τούτου η οξεία μέση ωτίτιδα πρέπει να θεωρείται βακτηριακή λοίμωξη. Πολλές μελέτες έχουν αναδείξει ως πιο κοινά παθογόνα τα ακόλουθα: Streptococcus pneumoniae (έως 40%), Haemophilus influenzae (25–30%) και Moraxella catarrhalis (10–20%). Λιγότερο συχνά μικρόβια είναι: group A streptococci, Staphylococcus aureus και gram-αρνητικά όπως Pseudomonas aeruginosa.

Σε άλλες μελέτες, ένας μεγάλος αριθμός καλλιεργειών μπορεί να είναι αρνητικός. Τα ευρήματα αυτά οφείλονται σε διάφορους λόγους: 1. Η αντιβιοτική θεραπεία που είχε ήδη πάρει το παιδί πριν γίνει η λήψη της καλλιέργειας, 2. μη μικροβιακά παθογόνα, όπως χλαμύδια και μυκόπλασμα, 3. παθογόνα που δεν αναπτύσσονται με τις κλασικές καλλιέργειες.

Ο ρόλος των αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια) στην παθογένεια της ωτίτιδας παραμένει θολός. Οι δύο μηχανισμοί που πιθανολογούνται είναι: 1. Παρεμπόδιση της ευσταχιανής σάλπιγγας όταν οι αδενοειδείς (κρεατάκια) είναι διογκωμένες. 2. Προσφέρουν ιδανικό υπόστρωμα για ανάπτυξη και αποθήκευση βακτηρίων μέσα στις κρύπτες των αδενοειδών.

Πρόληψη

Η στρατηγική για την πρόληψη της οξείας ωτίτιδας περιλαμβάνει προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή, εμβόλια και χειρουργείο. Το πιο συχνά συνταγογραφούμενο αντιβιοτικό για προφυλακτική αγωγή είναι η αμοξυκιλλίνη 20 mg/kg/d μία φορά την ημέρα από του στόματος. Μολονότι η προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή έχει αποδειχτεί πως προσφέρει σημαντική μείωση στα επεισόδια οξείας μέσης ωτίτιδας αυτό το αποτέλεσμα πρέπει να συγκριθεί με την αυξανόμενη επίπτωση των βακτηρίων που είναι ανθεκτικά σε αντιβιοτικά ως αποτέλεσμα της ευρείας συνταγογράφησης αντιβιοτικών.

Τελευταία, ένα εμβόλιο εναντίον πνευμονόκοκκου συνταγογραφείται σε βρέφη και παιδιά κάτω των δύο ετών, αλλά και σε παιδιά άνω των δύο ετών που έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας οξείας μέσης ωτίτιδας. Εν τούτοις, έως ότου είναι διαθέσιμα εμβόλια για άλλα μικρόβια και ιούς, το όφελος του εμβολιασμού είναι περιορισμένο.

Η προφυλακτική επέμβαση με ένθεση σωληνίσκων αερισμού έχει αποδειχθεί πως ελαττώνει τη συχνότητα των επεισοδίων της ωτίτιδας και επομένως ελαττώνει και την ανάγκη για χορήγηση αντιβιοτικών. Η αφαίρεση των αδενοειδών εκβλαστήσεων έχει επίσης όφελος, μολονότι φαίνεται ότι είναι μικρότερο από αυτό της ένθεσης σωληνίσκων αερισμού.

Πηγές

• Black S, Shinefield H. Vaccines and otitis media. Pediatr Ann. 2000;29:648. (Effect of pneumococcal vaccine on the incidence of OM, along with consideration of future vaccine development.) [PMID: 11056938]
• Daly KA, Giebink GS. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:S31. (Summary of risk factors for OM and their clinical implications.) [PMID: 10821470]
• Erramouspe J, Heyneman CA. Treatment and prevention of otitis media. Ann Pharmacother. 2000;34:1452. (A review of the recommendations for antibiotic prescription for the treatment and prophylaxis of AOM.) [PMID: 11144704]
• Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3, 2001. Oxford Update Software. (A meta-analysis of the use of decongestants and antihistamines for AOM.) [PMID: 11406002]
• Glasziou PP, Delmar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. (A meta-analysis of randomized controlled trials comparing the effects of antibiotics versus placebo in children with AOM.) [PMID: 11034677]
• Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine. 2000;19:S134. (A meta-analysis and systematic review of the effects of prophylactic insertion of tympanostomy tubes, and adenoidectomy on OM.) [PMID: 1163477]

Πλιούτας Ιωάννης MD PhD FEB ORL-HNS

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

25ης Μαρτίου κ Θράκης 87.    Πετρούπολη.

Τηλέφωνο ιατρείου:   2114116011