Ίλιγγος θέσεως

Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως

Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν στον ΩΡΛ:

“Ζαλίζομαι όταν ξαπλώνω ή όταν γυρνάω στο κρεβάτι”.

Ποια συμπτώματα υποδεικνύουν πως υπάρχει ίλιγγος θέσεως.

• Αιφνίδια έναρξη ιλίγγου, ο οποίος κρατά για δευτερόλεπτα και εκλύεται μόνο σε συγκεκριμένες θέσεις της κεφαλής.
• Δεν υπάρχει απώλεια της ακοής.
• Χαρακτηριστικός νυσταγμός κατά τη δοκιμασία Dix-Hallpike, δοκιμασία οριζοντίου ή άνω ημικυκλίου.

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης είναι ο πιο κοινός τύπος περιφερικού ιλίγγου και ξεκινά σαν ένα αποτέλεσμα μετατόπισης της ωτοκονίας, συνηθέστερα του οπίσθιου ημικυκλίου σωλήνα.

Πόσο κρατάει ο ίλιγγος θέσης:

Οι ασθενείς που βιώνουν ίλιγγο θέσεως ζαλίζονται για λίγα δευτερόλεπτα και μόνο κατά την κίνηση της κεφαλής σε ορισμένες θέσεις.

Τι συμπτώματα έχει ο ίλιγγος θέσης;

Οι ασθενείς παρουσιάζουν μια αιφνίδια έναρξη ιλίγγου, η οποία κρατάει 5-10 δευτερόλεπτα και ξεκινά μόνο σε συγκεκριμένες θέσεις της κεφαλής.

Γι αυτό και συνήθως αναφέρουν:

• με πιάνει ίλιγγος όταν ξαπλώνω κατά τον ύπνο
• ζαλίζομαι όταν αλλάζω πλευρό στο κρεβάτι
• όταν σηκώνομαι από το κρεβάτι
• σε στροφή της κεφαλής για να κοιτάξω πάνω και κάτω,
• στο σκύψιμο.

Η ζάλη μπορεί να σχετίζεται και με ναυτία ή ακόμα και εμετό. Οι ασθενείς έχουν φυσιολογικά επίπεδα της ακοής, δεν εμφανίζουν αυτόματο νυσταγμό. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.

Τι χαρακτηριστικό έχει ο ίλιγγος θέσεως;!!!

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως του οπισθίου ημικυκλίου διαγιγνώσκεται με την προσεκτική παρατήρηση ενός χαρακτηριστικού τύπου νυσταγμού κατά την διαδικασία της δοκιμασίας Dix-Hallpike (εικόνα). Υπάρχει ένας χαρακτηριστικός λανθάνων χρόνος, ένα έως δύο δευτερόλεπτα, πριν την έναρξη του νυσταγμού και του ιλίγγου. Ο νυσταγμός είναι χαρακτηριστικός, έχει προς τα άνω φορά (upbeating), δηλαδή προς το έδαφος (αφού ο ασθενής είναι γερμένος προς τα πίσω) και στροφικό στοιχείο. Ακολουθεί τον νόμο του Ewald, δηλαδή αυξάνει ο νυσταγμός όταν στρέφεται προς τον περισσότερο καταφερέστερο οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα.

Το όλο φαινόμενο κατά το οποίο ζαλίζεται ο ασθενής διαρκεί αυξανόμενο έως είκοσι δευτερόλεπτα και μετά ελαττώνεται. Επίσης, ελαττώνεται και στις επόμενες φορές που θα επαναλάβουμε τη δοκιμασία Dix-Hallpike. Τα φαινόμενα αυτά λέγονται κάματος και κόπωση.

Ίλιγγος θέσης – θεραπεία με ειδικές ασκήσεις

Ειδικοί χειρισμοί Epley!!!

Η πρωτογενής θεραπεία για τον ίλιγγο θέσης περιλαμβάνει ειδικές δοκιμασίες αλλαγής της θέσεως του ασθενούς, δηλαδή ασκήσεις επανατοποθέτησης της ωτοκονίας. Αυτές για τον ίλιγγο θέσης του οπισθίου ημικυκλίου, λέγονται ασκήσεις Epley. Εκτελούνται μία φορά ώστε ο ασθενής να ανακουφιστεί από τα συμπτώματα και μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθούν κατά την ίδια συνεδρία, εάν ο ασθενής είναι ακόμα συμπτωματικός. Το ποσοστό επιτυχίας με την πρώτη φορά που θα γίνει η άσκηση στο ιατρείο μας είναι 96%, ενώ διεθνώς οι μελέτες αναφέρουν 75%.. Μπορεί βέβαια να απαιτηθεί και νέα συνεδρία κατά την οποία ξαναεκτελούμε δοκιμασία Dix-Hallpike καθώς και ασκήσεις Epley. Σημειώνουμε πως σε όλα αυτά τα περιστατικά ο ασθενής δεν λαμβάνει καθόλου φάρμακα, και η αντιμετώπιση γίνεται μόνο με τις ασκήσεις.

Σημειώνουμε πως οι χειρισμοί Epley δεν έχουν καμία σχέση με τις ασκήσεις επανεκπαίδευσης του λαβυρίνθου που συστήνουμε σε ασθενείς με ίλιγγο!

Μετά τη συνεδρία συστήνουμε στον πάσχοντα να φορέσει ένα μαλακό κολάρο . Αυτό δε γίνεται για το λεγόμενο αυχενικό, όπως πιστεύει η πλειονότητα αλλά απλά για υπενθύμιση του ασθενούς να μην κάνει κάποιες κινήσεις όπως σκύψιμο και πλάγιες κινήσεις.

Τα ίδια περίπου ποσοστά εμφανίζονται και σε πιο σπάνιες περιπτώσεις του οριζοντίου ή του άνω ημικυκλίου σωλήνα. Στις περιπτώσεις αυτές η θεραπεία περιλαμβάνει ασκήσεις Lempert και ανάστροφο Epley αντίστοιχα.
Μέχρι τη συγγραφή αυτού του κεφαλαίου δεν έχει προκύψει κανένα περιστατικό που να μην έχει τελικώς ανακουφιστεί με τις δοκιμασίες αυτές.

Απαιτούνται 4 κινήσεις. (1) ύπτια με το πάσχον αυτί κάτω, (2) στροφή της κεφαλής 90 μοίρες προς το απέναντι αυτί, (3) στροφή όλου του κορμιού προς την ίδια πλευρά με το πρόσωπο προς το έδαφος και τη μύτη του ασθενούς να στοχεύει στο έδαφος, (4) επαναφορά στην καθιστή θέση.

Ίλιγγος θέσης οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα.

Πρόκειται για λιγότερο συνηθισμένο τύπο από αυτόν του οπίσθιου σωλήνα. Πρέπει να τον υποπτευθούμε όταν ο ασθενής λέει πως ζαλίζεται και στη δεξιά και στην αριστερή θέση στο κρεβάτι. Έχει δύο υπότυπους, ο πρώτος με γεωτροπικό νυσταγμό και ο πιο σπάνιος με απογεωτροπικό νυσταγμό. Οι χειρισμοί επανατοποθέτησης της ωτοκονίας είναι περισσότερο περίπλοκοι. Αρχικά, κάνουμε δοκιμασία διάγνωσης για τον οριζόντιο και όταν βρούμε ποιος πάσχει ξεκινάμε με χειρισμό Lempert ή barbeque roll. Υπάρχουν κι άλλοι χειρισμοί, όπως ο Semont.

Κυρίαρχο ρόλο σε όλους αυτούς έχει η εμπειρία του γιατρού ΩΡΛ και η βαθιά γνώση της ανατομίας αλλά και της νόσου. Χειρισμοί που μπορεί να γίνουν επιπόλαια και χωρίς εμπειρία μπορεί να οδηγήσουν στο λεγόμενο canalith jam, με πολλά προβλήματα για τον ασθενή.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Απαιτείται μόνο για συγκεκριμένο και ελάχιστο αριθμό ασθενών με ανθεκτικό στις ασκήσεις καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως. Οι ασθενείς αυτοί όπως είπαμε έχουν αποτύχει στη διόρθωση της νόσου τους μετά από αρκετές ασκήσεις και δεν έχουν ενδοκράνια παθολογία κατά τις απεικονιστικές μελέτες. Η πρωταρχική χειρουργική επιλογή είναι ο αποκλεισμός με χειρουργική μέθοδο του οπίσθιου ημικυκλίου σωλήνα. Καταρχήν γίνεται μια τυπική μαστοειδεκτομή, ανευρίσκεται ο οπίσθιος και διανοίγεται μία οπή στο οστέινο τμήμα του. Εν συνεχεία με τοποθέτηση μυός, περιτονίας ή τριμμάτων οστού αποφράσσεται το μεμβρανώδες τμήμα του. Η απόφραξη αυτή εμποδίζει την ωτοκονία και την ενδόλεμφο από το να μετακινείται και να δίνει ψευδή ερεθίσματα στο τελικό κυπέλλιο. Συνήθως προκύπτει μια βαρηκοΐα μικτής αιτιολογίας η οποία όμως συνήθως επανέρχεται. Τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου αυτής είναι αρκετά υψηλά.

Πρόγνωση

Η φυσική πορεία της νόσου εάν δηλαδή δεν επισκεφθεί ο ασθενής τον ωτορινολαρυγγολόγο, περιλαμβάνει ένα οξύ επεισόδιο και συνήθως βελτίωση των συμπτωμάτων σε μερικούς μήνες. Εν τούτοις, περίπου το 30% των ασθενών μπορεί να έχουν συμπτώματα για περισσότερα από δύο χρόνια.

Με τις ειδικές ασκήσεις Epley, όμως, η πλειονότητα των ασθενών θα βελτιωθεί εντελώς. Οι ασθενείς μπορεί όμως να έχουν όμως υποτροπή και νέα επεισόδια σε ποσοστά περίπου 10-15% κάθε χρόνο. Και στις νέες αυτές περιπτώσεις θα απαιτηθεί επανάληψη δοκιμασίας επανατοποθέτησης της ωτοκονίας.

Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως – σπάνιες μορφές.

Τα τελευταία χρόνια λειτουργίας του ιατρείου έχουν αντιμετωπισθεί αναρίθμητες περιπτώσεις ασθενών που η διάγνωση είναι ίλιγγος θέσεως. Η πλειονότητα των ασθενών αυτών αποτελούν καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως του οπίσθιου ημικυκλίου σωλήνα. Έχουν όμως αντιμετωπισθεί και 35 περιστατικά με ίλιγγο θέσεως οριζοντίου και 9 περιστατικά με ίλιγγο θέσης άνω ημικυκλίου σωλήνα. Τα περιστατικά αυτά είναι εξαιρετικά σπάνια στη διεθνή βιβλιογραφία και έχει ανακοινωθεί με δημοσιευμένη εργασία.

Vlastarakos PV¹, Plioutas J¹, Tsilis NS¹, Nikolopoulos TP Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Not Attributed to the Posterior Semicircular Canal: A Case Series.Annals of Indian Academy of Neurology, 25 Oct 2019

Ακολουθεί βίντεο με περίπτωση ασθενούς με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα.

Μόνο για γιατρούς

Που οφείλεται;

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως συμβαίνει επειδή ο ημικύκλιος σωλήνας περιέχει ωτοκονία, είτε προσκολλημένη στο κυπέλλιο, είτε ελεύθερα μετακινούμενη στην ενδόλεμφο. Ο ημικύκλιος σωλήνας ερεθίζεται από την κίνηση της ωτοκονίας όταν αυτή αντιδρά στη βαρύτητα. Η μελέτη κροταφικών οστών από ασθενείς με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως δείχνει βασεόφιλα κατάλοιπα στενά συνδεδεμένα στο κυπέλλιο, και αυτό το εύρημα ορίστηκε πως κυπελλιολιθίαση. Διεγχειρητικά ευρήματα κατά τη διάρκεια αποκλεισμού του οπίσθιου ημικυκλίου σωλήνα σε ασθενείς με ανθεκτικό καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως έδειξαν ελεύθερα επιπλέοντα τμήματα ωτοκονίας στην ενδόλεμφο.

Η μεγέθυνση της ωτοκονίας αυτής με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έδειξε ότι μάλλον αυτή προέρχεται από την κίνηση του ελλειπτικού κυστιδίου, λόγω της βαρύτητας. Η διαδικασία αυτή ορίστηκε ως καναλολιθίαση. Το τελικό κυπέλλιο του ημικυκλίου σωλήνα έχει ακριβώς την ίδια ειδική βαρύτητα με την ενδόλεμφο και έτσι δεν είναι ευαίσθητο στη βαρύτητα. Η ωτοκονία όμως μετακινείται μέσα στον ημικύκλιο σωλήνα ως αντίδραση στη βαρύτητα και όταν ο ασθενής τοποθετεί τον ημικύκλιο σωλήνα σε μια κατωφερέστερη θέση η ωτοκονία μετακινείται στην ενδόλεμφο και προκαλεί ερεθισμό του κυπελλίου. Ο ερεθισμός πλέον χωρίς η κεφαλή να έχει μετακινηθεί σε νέα θέση προκαλεί το σύμπτωμα της ζάλης και ειδικότερα του ιλίγγου. Η πλειονότητα των περιπτώσεων σε ποσοστό 95% οφείλεται σε μετακίνηση της ωτοκονίας στον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα, αλλά μπορεί επίσης να συναντάται στον οριζόντιο ή ακόμα και στον άνω.

Βιβλιογραφία

• Haynes DS, Resser JR, Labadie RF et al. Treatment of benign positional vertigo using the Semont maneuver: efficacy in patients presenting without nystagmus. Laryngoscope. 2002;112(5):796. (The Semont maneuver provides relief of vertigo in patients with positional vertigo with or without objective nystagmus.) [PMID: 12150609]
• Perez N, Martin E, Zubieta JL, Romero MD, Garcia-Tapia R. Benign paroxysmal positional vertigo in patients with Meniere’s disease treated with intratympanic gentamycin. Laryngoscope. 2002;112(6):1104. (Benign paroxysmal positional vertigo [BPPV] can present in patients with Meniere disease.) [PMID: 12160282]
• Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and an addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPV-SC). Clin Otolaryngol. 2002;27(5):392. (A review of the tests and treatment maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior, horizontal, and superior vestibular canals is presented.) [PMID: 12383304]
• Tusa RJ. Benign paroxysmal positional vertigo. Curr Neurol Neurosci Rep. 2001;1(5):478. (An excellent review of BPPV.) [PMID: 11898559]

• Πλιούτας Ιωάννης MD PhD FEB ORL-HNS

  Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών