Γενικά λέγεται και “υγρό στο αυτί”

Εκκριτική ωτίτιδα ή αλλιώς υγρό στο αυτί είναι η παραμονή ορώδους ή βλεννώδους εκκρίματος στο μέσο ους. Πολλαπλοί όροι, όπως χρόνια εκκριτική μέση ωτίτιδα ή κολλώδες αυτί έχουν χρησιμοποιηθεί ώστε να περιγράψουν την ίδια κατάσταση. Αποτελεί την πιο συχνή αιτία βαρηκοΐας στην παιδική ηλικία και έχει την υψηλότερη συχνότητα μεταξύ δύο και πέντε ετών. Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι παρόμοια με αυτούς της οξείας μέσης ωτίτιδας. Στην πράξη ο σχηματισμός του υγρού πολύ συχνά συμβαίνει μετά από ένα επεισόδιο οξείας μέσης ωτίτιδας και ως εκ τούτου παιδιά με εκκριτική ωτίτιδα είναι περισσότερο πιθανό να υποφέρουν από υποτροπιάζουσα οξεία μέση ωτίτιδα.

Τι συμπτώματα έχει η εκκριτική ωτίτιδα;

  • Ελάττωση ακοής
  • Θολή, ακίνητη τυμπανική μεμβράνη
  • Επιπεδωμένο τυμπανόγραμμα

Πως γίνεται η διάγνωση στην εκκριτική ωτίτιδα?

Συμπτώματα και σημεία

Η εκκριτική ωτίτιδα μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματική και να ανιχνευτεί τυχαία κατά την εξέταση του μικρού ασθενούς. Το πιο κοινό σύμπτωμα με το οποίο προσέρχονται οι μικροί ασθενείς είναι η βαρηκοϊα – απώλεια της ακοής.

Αυτή είτε την αναφέρουν τα ίδια τα παιδιά, είτε την αντιλαμβάνονται οι γονείς, όταν το παιδί ρωτάει πολύ συχνά τον γονέα να επαναλάβει τι είπε ή όταν αυξάνει πολύ την ένταση της τηλεόρασης. Κάποιες φορές μπορεί το παιδί να δείχνει το αυτί του ή ακόμη και να το τραβάει. Άλλες φορές την αντιλαμβάνονται οι νηπιαγωγοί ή οι βρεφονηπιοκόμοι ή οι λογοθεραπευτές που έχουν αναλάβει το παιδί. Η τελευταία αυτή περίπτωση είναι και η πιο ανησυχητική, καθώς το παιδί έχει ήδη αναπτύξει καθυστέρηση του λόγου.

Η ωτομικροσκόπηση, δηλαδή η εξέταση του αυτιού με το χειρουργικό μικροσκόπιο, αναδεικνύει μια θολή γκρίζα ή κιτρινωπή τυμπανική μεμβράνη, η οποία έχει μειωμένη κινητικότητα με την εμφύσηση αέρα. Ακόμα κι αν η μεμβράνη είναι διαυγής, φαίνονται πίσω από αυτήν φυσαλίδες ή επίπεδο αέρα.

Οι παρακάτω εικόνες προέρχονται από περιστατικά του ιατρείου μας.

Στην πρώτη εικόνα φαίνεται το μέσον ους ασθενούς με εκκριτική ωτίτιδα, το οποίο σχεδόν πλήρως (εκτός από μια μικρή περιοχή φυσαλίδας) καταλαμβάνεται από υγρό.

 

Φυσαλίδα αέρα σε εκκριτική ωτίτιδα.

Φυσαλίδα σε εκκριτική ωτίτιδα.

Η επόμενη εικόνα αφορά σε ασθενή με πλήρη κατάληψη του μέσου ωτός από κολλώδες υγρό (glue ear)

 

Εκκριτική ωτίτιδα

Κολλώδες αυτί-glue ear

Η επόμενη εικόνα αφορά σε ασθενή με εκκριτική ωτίτιδα ο οποίος εκτελεί κατά την εξέταση δοκιμασία Valsalva, δηλαδή φυσάει με κλειστή μύτη και στόμα.

Πως μπορούμε αντικειμενικά να διαγνώσουμε ένα παιδί με εκκριτική ωτίτιδα (υγρό στο αυτί);

Τυμπανόγραμμα
Τύποι τυμπανογράμματος

Τύποι τυμπανογράμματος

Το τυμπανόγραμμα είναι το πιο χρήσιμο εργαλείο για την διάγνωση της εκκριτικής ωτίτιδας. Είναι ένα εργαλείο εύκολο στη χρήση, δίνει σταθερά αποτελέσματα, είναι φθηνό και καλά ανεκτό, ειδικά από τους μικρούς ασθενείς. Στο φυσιολογικό τυμπανόγραμμα υπάρχει μια χαρακτηριστική κορυφή όταν η πίεση στο έξω τους εξισορροπείται με αυτήν στο μέσο ους. το τυμπανόγραμμα αυτό λέγεται τυμπανόγραμμα Α. Στο παθολογικό τυμπανόγραμμα τύπου Β, που έχουμε στην περίπτωση της εκκριτικής ωτίτιδας δεν υπάρχει εξισορρόπηση των πιέσεων και η μορφή του τυμπανογράμματος είναι εντελώς επίπεδη. Πολλές φορές μπορεί να έχουμε αρνητικές πιέσεις στο μέσο ους,  Στην περίπτωση αυτή έχουμε τυμπανόγραμμα τύπου C.

Ακοόγραμμα

Συνήθως ασθενείς που έχουν εκκριτική ωτίτιδα παρουσιάζουν μία μέτρια βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Πολύ σημαντική είναι και η εξέταση με τους τονοδότες, ειδικά στην περίπτωση μονόπλευρης νόσου.

Διαφορική διάγνωση

Συνήθως, η εκκριτική ωτίτιδα είναι ξεκάθαρη ως προς τη διάγνωσή της και σπάνια μπορεί να μπερδευτεί με την οξεία μέση ωτίτιδα. Αυτό εδικά σε περιπτώσεις που μπορεί να έχει και ωταλγία ή σε περιπτώσεις πολύ μικρών νεογνών.
Το κυριότερο διαγνωστικό πρόβλημα είναι σε μονόπλευρη νόσο σε ενήλικες, στους οποίους πρέπει να υποψιαστούμε καρκίνο του ρινοφάρυγγα. Στις περιπτώσεις αυτές, στο ιατρείο μας, εκτελείται ΠΑΝΤΑ ενδοσκόπηση της μύτης.

Πως θεραπεύεται το υγρό στο αυτί;

Παρακολούθηση

Ο μεγαλύτερος αριθμός των ασθενών δε χρειάζεται θεραπεία, ειδικά εάν δεν έχουν απώλεια της ακοής. Αυτόματη αποδρομή θα συμβεί στη μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών. Αυτό όμως μπορεί να συμβεί σε χρονικό διάστημα έως και δέκα ετών και άρα το παιδί να χάσει σημαντικό μέρος των πληροφοριών που του δίνονται όλα αυτά τα χρόνια. Έτσι έχουμε καταλήξει στη συντηρητική θεραπεία για χρονικό διάστημα τριών μηνών. Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις ασθενών στους οποίους θα απαιτηθεί η πρώιμη παρέμβαση από το χειρουργό εάν έχει ήδη συμβεί καθυστέρηση στον λόγο .

Μη χειρουργική

Γενικά έχουν γίνει πολλές έρευνες και μελέτες για το δύσκολο αυτό θέμα της φαρμακευτικής θεραπείας. Τα παλιότερα χρόνια πολλοί γιατροί συνταγογραφούσαν αντιβιοτικά, κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά στους μικρούς ασθενείς.
Η σύγχρονη θεραπεία της νόσου αφορά σε πλύσεις της ρινός με ειδικούς τρόπους, τρείς φορές την ημέρα και για χρονικό διάστημα άνω του μήνα. Παράλληλα συνιστάται ψεκασμός της ρινός με ρινικά κορτικοστεροειδή πρωί και βράδυ για το ίδιο χρονικό διάστημα. Το μάσημα τσίχλας και το φούσκωμα των μπαλονιών από τα παιδιά αποτελεί ακόμη μια καλή οδηγία. Επίσης, η χρήση μιας ειδικής συσκευής (Otovent) έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη.

Επέμβαση για να θεραπεύσουμε το υγρό στο αυτί.

Η χειρουργική θεραπεία της εκκριτικής ωτίτιδας είναι μυριγγοτομή και ένθεση σωληνίσκων αερισμού, (τα λεγόμενα σωληνάκια) καθώς και αδενοτομή. Η μυριγγοτομή με αναρρόφηση του υγρού, χωρίς ένθεση σωληνίσκων αερισμού, έχει βραχυχρόνια αποτελέσματα και δεν συνίσταται από καμία μελέτη.

Ένθεση σωληνίσκων αερισμού (τα λεγόμενα σωληνάκια)

Ο στόχος της επέμβασης αυτής είναι να επιτρέψει τον αερισμό στο μέσο ους και άρα να βελτιώσει πολύ γρήγορα τα επίπεδα ακοής. Ο σωστός αερισμός είναι επίσης απαραίτητος ώστε να ελαττωθεί η χρόνια φλεγμονή στο βλεννογόνο. Υπάρχουν βέβαια και επιπλοκές από την επέμβαση αυτή, όπως σκλήρυνση της τυμπανικής μεμβράνης, πυώδης ωτόρροια και παραμονή διάτρησης στην τυμπανική μεμβράνη μετά την απόπτωση των σωληνίσκων. Η απόπτωση αυτή συμβαίνει αυτόματα έξι έως δεκαοχτώ μήνες μετά την επέμβαση, οπότε και οι σωληνίσκοι θα έχουν επιτελέσει το έργο τους. Γενικά υπάρχουν δύο τύποι σωληνίσκων: οι βραχύβιοι οι οποίοι μένουν το πολύ δώδεκα μήνες και οι μακρού χρονικού διαστήματος που μπορεί να μείνουν έως και χρόνια. Στην τελευταία αυτή περίπτωση η παραμονή διάτρησης στην τυμπανική μεμβράνη είναι και πιο πιθανή.

Αδενοτομή – Αφαίρεση στα κρεατάκια.

Ο ρόλος της αδενοτομής της στη θεραπεία της εκκριτικής ωτίτιδας παραμένει αδιευκρίνιστος. Η λογική της επέμβασης είναι πως θα ανακουφίσει την παρεμπόδιση της ρινικής αναπνοής, θα βελτιώσει τη λειτουργία της ευσταχιανούς σάλπιγγας και θα εξαλείψει οποιαδήποτε πιθανότητα αποθήκευσης βακτηρίων. Πρόσφατες μελέτες έχουν αναδείξει τη χρησιμότητα της αδενοτομής στη θεραπεία της νόσου. Ωστόσο επειδή υπάρχουν και πιθανές επιπλοκές, όπως αιμορραγία και ανεπάρκεια της υπερώας, πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν μόνο την ένθεση σωληνίσκων αερισμού ως πρώτης γραμμής θεραπεία.

Η αδενοτομή χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας εκκριτικής ωτίτιδας. Στην κλινική μας χρησιμοποιούμε πάντα μυριγγοτομή και ένθεση σωληνίσκων αερισμού και μετά από συζήτηση με τους γονείς αδενοτομή (κρεατάκια), εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης διαπιστωθεί η παρουσία μεγάλων αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια).

Μόνο για γιατρούς

Πώς δημιουργείται το υγρό στο αυτί ή εκκριτική ωτίτιδα;

Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες ο βλεννογόνος του μέσου ωτός συνεχώς παράγει βλέννα, η οποία απομακρύνεται με την κίνηση των κροσσών στο ρινοφάρυγγα διά μέσου της ευσταχιανής σάλπιγγας.  Ως εκ τούτου, οι παράγοντες που έχουν σαν αποτέλεσμα υπερ-παραγωγή βλέννας ή μειωμένης κάθαρσης της βλέννας ή και τα δύο, έχουν σαν αποτέλεσμα το σχηματισμό της εκκριτικής ωτίτιδας. Τόσο οι ιογενείς, όσο και μικροβιακές λοιμώξεις μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένη παραγωγή βλέννης και μάλιστα βλέννης αυξημένης πυκνότητος από το βλεννογόνο του μέσου ωτός. Η λοίμωξη επίσης οδηγεί σε φλεγμονώδες οίδημα του βλεννογόνου που μπορεί να παρεμποδίσει την ευσταχιανή σάλπιγγα. Προσωρινή παράλυση των κροσσών από τοξίνες βακτηρίων έχουν σαν αποτέλεσμα περαιτέρω παρεμπόδιση της κάθαρσης του εκκρίματος. Μελέτες των βακτηρίων έχουν δείξει πως τα βακτήρια που είναι υπεύθυνα για την οξεία μέση ωτίτιδα, τα ίδια βρίσκονται σε καλλιέργειες από τις μισές περίπου περιπτώσεις χρονίων εκκριτικών ωτίτιδων.

Παράγοντες

Το γεγονός πως δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με εκκριτική ωτίτιδα ιστορικό προηγούμενης λοίμωξης, αποδεικνύει ότι υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί. Πειραματικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει πως η αποτυχία της ευσταχιανής σάλπιγγας να ανοίξει έχει ως αποτέλεσμα εκκριτική ωτίτιδα. Επειδή τα αέρια διαρκώς απορροφούνται από την μικροκυκλοφορία του βλεννογόνου του μέσου ωτός,  αναπτύσσεται αρνητική πίεση στο μέσο ους . Η αρνητική αυτή πίεση έχει ως αποτέλεσμα εξοίδηση υγρού μέσα στο μέσο ους. Το γεγονός πως το έκκριμα μπορεί να αναπτυχθεί σαν αποτέλεσμα βαροτραύματος, όπως σε περιπτώσεις καταδύσεων υποστηρίζει τη θεωρία της παθογένεσης της εκκριτικής ωτίτιδας. Οι αλλεργίες έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για τη νόσο. Εν τούτοις δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν αυτή τη θεωρία.

Όταν ένας ασθενής προσέρχεται με υγρό στο μέσο αυτί,  εάν ο ασθενής αυτός είναι παιδί, να περάσουν τουλάχιστον τρείς μήνες θεραπείας. Εάν το υγρό επιμένει, το πιο πιθανόν οφείλεται σε συνεχιζόμενη δυσλειτουργία των κροσσών, κακή σύσταση της βλέννης και κακή λειτουργία της ευσταχιανούς σάλπιγγας. Η χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου θα έχει ως αποτέλεσμα καθυστέρηση στην επάνοδο της φυσιολογικής λειτουργίας των κροσσών. Τότε απαιτείται η χειρουργική λύση.

Η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα μπορεί επίσης να συνεισφέρει στη δυσλειτουργία αυτή και άρα στην εκκριτική ωτίτιδα.
Υπάρχει μία κατάλληλη πυκνότητα της βλέννης η οποία απαιτείται ώστε να επιτευχθεί η ομαλή κάθαρση με τη λειτουργία των κροσσών. Εάν η βλέννη που σχηματίζεται από το μέσο ους είναι ή πολύ πυκνή ή πολύ αραιή, τότε οι κροσσοί δεν μπορούν να λειτουργήσουν σωστά.

Μπορεί η νόσος να προληφθεί?

Αφού η εκκριτική ωτίτιδα συμβαίνει πολύ συχνά σαν άμεσο αποτέλεσμα της οξείας μέσης ωτίτιδας, τα ίδια μέτρα ισχύουν, όπως και για την οξεία μέση ωτίτιδα. Κυρίως δηλαδή απαιτείται αποφυγή των παραγόντων κινδύνου, όπως το παθητικό κάπνισμα και η παρακολούθηση σε παιδικό σταθμό. Επίσης, βοηθούν οι τακτικές ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό ακόμα κι όταν δεν έχει συμπτώματα το παιδί.

Πηγές

  • Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3, 2001. Oxford. (A meta-analysis of the effect of nasal topical and systemic steroids on OME.) [PMID: 11034736]
  • Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The etiology of otitis media with effusion: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000;25:181. (Overview of the current research developments in the etiology of OME.) [PMID: 10944048]
  • Haggard MP, Cannon MM, Birkin JA et al. Risk factors for persistence of bilateral otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26:147. (A multicenter randomized controlled trial assessing multiple risk factors for persistence of OM with effusion.) [PMID: 1309057]
  • Paap CM. Management of otitis media with effusion in young children. Ann Pharmacother. 1996;30:1291. (Provides a summary and critique of the Agency for Health Care Policy and Research (AHCRP) Clinical Practice Guideline for the management of OME.) [PMID: 8913412]